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QUESTIONARIO ASSUNTIVO PI TECNICO – ARCHITETTI E INGEGNERI
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Dati del contraente
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Numero di telefono:
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Ragione sociale
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Legale rappresentante
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Codice Fiscale / Partita Iva:
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Indirizzo
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Effetto copertura
*
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Scadenza copertura
*
MM
/
DD
/
YYYY
Massimale richiesto
*
Your answer
D1 – Si richiede la copertura per l'attività personale svolta con propria partita Iva da parte dei Soci?In caso di risposta affermativa, la copertura sarà operativa esclusivamente se il relativo fatturato è incluso in quello dichiarato nella domanda successiva:
*
Si
No
D2 - Fatturato consuntivo ultimo esercizio finanziario, nel caso in cui la proponente sia una società di capitali inserire il fatturato consolidato (euro):
*
Your answer
D3 - Percentuale di fatturato lordo in Italia in %:
*
Your answer
D4 - Percentuale di fatturato lordo in Europa in %:
*
Your answer
D5 - Percentuale di fatturato lordo in Mondo intero escluso USA/Canada in %:
*
Your answer
D6 - Percentuale di fatturato lordo in USA/Canada in %:
*
Your answer
D7 - Il contraente possiede polizze RC Professionali?
*
si
No
D7.1 – Data di scadenza:
*
Your answer
D7.2 – Compagnia:
*
Your answer
D7.3 – Massimale (euro):
*
Your answer
D7.4 – Franchigia (euro):
*
Your answer
D7.5 – Retroattività:
*
Your answer
D7.6 – Premio (euro)
*
Your answer
D8 – Per il medesimo rischio è in corso una polizza AIG o, negli ultimi 30 giorni, è stata richiesta una quotazione presso AIG?
*
Si
No
D9 – Per quanto potete sapere e supporre, negli ultimi 3 anni sono mai state avanzate richieste di risarcimento nei confronti del Proponente e/o degli Assicurati, per fatti colposi a lui imputabili, in relazione all'attività svolta?
*
Si
No
D9.1 – In caso di risposta affermativa, precisare se vi siano sinistri chiusi ed eventualmente importi pagati/liquidati a terzi:
sinistro chiuso senza seguito
inferiore od uguale ad euro 5.000,00
tra euro 5.000,01 ed euro 15.000,00
tra euro 15.000,01 ed euro 30.000,00 (compreso)
superiore ad euro 30.000,00
sinistro aperto, non ancora definito
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D9.2 – Data sinistro :
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D9.3 - Nominativo del reclamante o presunto danneggiato:
Your answer
D9.4 – Descrizione dettagliata del sinistro:
Your answer
D9.5 – Ammontare del danno richiesto (euro):
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D9.6 – Conclusione del sinistro o stato attuale:
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D10 – Il proponente e/o gli Assicurati risultano essere a conoscenza di Circostanze o Eventi che possano dare origine a una richiesta di risarcimento nei confronti del Proponente stesso in relazione all'incarico professionale indicato nella presente proposta?
*
Si
No
D10.1 – Nominativo dell’ipotetico terzo danneggiato:
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D10.2 – Descrizione dettagliata della circostanza:
Your answer
D11 - La società si avvale di sub-appaltatori / consulenti esterni?
*
Si
No
D11.1 - La società utilizza sempre contratti scritti con tutti i sub-appaltatori?
Si
No
Clear selection
D11.2 - Richiedete che tali sub-appaltatori dispongano di una loro polizza di assicurazione per la responsabilità professionale?
Si
no
Clear selection
D11.3 - In caso di risposta negativa al quesito b), avete intenzione di assumervi l'intera responsabilità per le attività espletate dai sub-appaltatori?
Si
No
Clear selection
D12 - Il proponente presta servizi in una delle attività di seguito elencate?
*
Ospedali/Case di Cura/ambulatori/scuole/università
Autostrade/Superstrade
Infrastrutture: ponti (ad eccezione di ponti pedonali o ciclabili); tunnels; dighe; ferrovie; aeroporti; porti; acquedotti
Impianti manufatturieri/industriali
Impianti di produzione energia
Raffinerie/Impianti petrolchimici/Gas
Impianti idrici
Indicare l’ammontare delle attività di cui sotto rispetto al fatturato consuntivo dell’ultimo esercizio:
Ospedali
€
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%
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Autostrade
€
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%
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Ponti
€
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%
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Tunnels
€
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%
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Dighe
€
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%
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Ferrovie
€
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%
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Aeroporti
€
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%
Your answer
Porti
€
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%
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Acquedotti
€
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%
Your answer
Impianti manifatturieri/Industriali
€
Your answer
%
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Impianti di produzione energia
€
Your answer
%
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Raffinerie/Impianti petrolchimici/Gas
€
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%
Your answer
Impianti idrici
€
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%
Your answer
Altro (specificare)
€
Your answer
%
Your answer
Indicare i 5 maggiori lavori/progetti del contraente negli ultimi 3 anni
Progetto / Nome Cliente
Your answer
Tipologia del servizio
Your answer
Fatturato percepito
Your answer
Progetto / Nome Cliente
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Tipologia del servizio
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Fatturato percepito
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Progetto / Nome Cliente
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Tipologia del servizio
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Fatturato percepito
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Progetto / Nome Cliente
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Tipologia del servizio
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Fatturato percepito
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Progetto / Nome Cliente
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Tipologia del servizio
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Fatturato percepito
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