CPサッカーフェスティバル2022inぎふ「CPサッカー全日本選手権大会」＠長良川球技メドウ｜観覧問診票（同意書）
岐阜県の指導により、新型コロナウイルス感染拡大防止を目的として、観覧者の管理対策の為、ご来場頂く皆様には下記内容につきご確認、ご理解を賜り、観覧される場合は、ご入力・ご署名をいただきますようお願い申 し上げます。 37.5°C以上の高熱、咳、喉の痛み、鼻水等の 症状により、ご気分のすぐれないお客様は、 ご来場をご遠慮下さい。会場内にて同様の症状が現れた場合は直ちに運営本部係員までお知らせ下さい。 また、重ねてご理解・ご協力の程、何卒お願 い申し上げます。

主催 一般社団法人日本CPサッカー協会
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
※上記メールアドレスは、スマートフォン等で閲覧可能なメールを入力ください。入力頂きましたメールアドレス宛に本問診票に記入 頂きました内容が届きます。届きましたメールは観覧日まで保管お願いします。届きまし たメールは、観覧受付にて係員へ提示して頂きま す。 

観覧日

 *
Required

37度5分以上の発熱がある 

 *

頭痛・空咳・喉の痛み、鼻水など症状がある

 *

味覚または嗅覚の消失症状がある 

 *

その他、少しでも体調不良と思われる症状がある 

 *
2週間以内に新型コロナウイルス感染症陽性者と濃厚接触した可能性がある  *

2週間以内に海外渡航歴がある 

 *

新型コロナウイルスに感染していることが疑われるような自覚症状がある 

 *
氏名 *
住所 *
緊急連絡先 *

上記質問項目のうち、 1 つでも該当項目があった場合は、観覧をお断りする場合があります。 ※本イベントにご来場いただく際は、厚生労働省が開発した新型コロナウイルス接触確認アプリ (COCOA)をお手持ちのスマートフォンにインストールしてご利用いただきますようお願い申し上げま す。

※ご記入いただきました個人情報は感染症の発生予防、及びその蔓延防止を図り、公衆衛生の向上及び 増進を図ることを目的として取得し、一般社団法人日本CPサッカー協会の管理の下、新型コロナウイルス感染症対策に関わる保健所をはじめとした国ならびに自治体関連機関からの要請に応じて情報を提供する場合がござい ます。

※開催日より約 2 週間保管の後、本情報は全て破棄致します。

会場内では必ずマスクを着用の上、主催者の指示の下、ソーシャルディスタンスを保ち、 大声を発せず、こまめな手洗い・消毒を行うことに同意します 

 *
Required

上記の内容に関して虚偽の内容が含ま れない事を保証し、一般社団法人日本CPサッカー協会が本問診票記載の情報を保有することに同意します 

 *
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms