一般貨物  申込フォーム
広島中央自動車学校が開催する「運行管理者指導講習(一般貨物)」の受講申込フォームです。
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事業所名 *
株式会社・有限会社等を付して、記入ください。(例)　株式会社　広島中央工業
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本社・支店・営業所名等 *
部署名をご記入ください。
本社・支店・営業所名等(ふりがな)
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郵便番号 *
事業所の郵便番号(ハイフンなし)を記入ください。(例)　7340011
【個人での申込の場合、個人の郵便番号をこちらに記入ください】
都道府県 *
市町村名 *
市町村名を記入ください　(例)　広島市中区・広島市佐伯区・廿日市市・東広島市　etc
町名　丁目番地　ビル名等 *
町名 + 丁目番地 + ビル名等を入力ください　
(例)　大手町3-1-1 大手町ビル501 ・　商工センター7-1-1　etc　
申込担当者名 *
本申込についての担当者名を記入ください
申込担当者　部署名 *
電話番号(事業所) *
申込担当者様の「連絡先電話番号」を記入ください。 (ハイフンなし)を記入ください。(例)　0822410001
FAX(事業所)
「予約確認通知書(受講票)」の送付先をFAXにする場合に記入ください。 (ハイフンなし)     
メールアドレス
「予約確認通知書(受講票)」の送付先をメールにする場合のメールアドレスを記入ください。
受講者氏名 *
姓と名の間に「空白」を入れてください　(例)　山田　太郎
受講者氏名(ふりがな)
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「ふりがな」を記入ください　　姓と名の間に「空白」を入れてください
生年月日 *
MM
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DD
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YYYY
携帯電話番号(受講者)
携帯番号(ハイフンなし)を記入ください。(例)　09012345678
講習手帳の有無 *
講習手帳の有無　※新規発行の場合は、写真が必要です。
(６カ月以内に撮影したもので、無帽、サイズ縦３㎝×横2.4㎝　裏面にお名前をご記入ください)
※紛失されている場合は、発行元で再発行手続きを行ってください。
　後日、再発行された手帳に当校の受講証印を行います。
開催日程(一般貨物) *
※既に、「定員に達した」日程はプルダウンに表示されませんので、ご了承ください。
◇　2024/06/24　(月) ←中止
◇　2024/10/07　(月)
※　定員　各３０名　【受付　9:00～9:20　講習　9:30～15:10　昼休憩　 12：20～13：20 】   　
助成金利用 *
○受講料　3,200円　(トラック協会助成金利用した場合は、3,200円全額助成されます)
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