JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Kan ve Vücut Sıvılarının Sıçramasına Maruz Kalan Çalışan Bildirim Formu
T.C. Sağlık Bakanlığı Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Olayın olduğu Tarih
*
MM
/
DD
/
YYYY
Olayın olduğu Saat
*
Time
:
AM
PM
Olaya Maruz Kalan Kişinin Görevi
*
Choose
Doktor
Hemşire/ebe
Tekniker/teknisyen (att-laboratuvar-röntgen-anestezi vb.)
Temzilik görevlisi
Stajyer
Diğer
Birimi
*
Choose
Klinikler
Acil servis
Doğumhane
Poliklinik
Ameliyathane
Yoğun bakım üniteleri
Kan kalma birimi
Numune kabul
Laboratuvar
Görüntüleme
Eczane
Sterilizasyon
Çamaşırhane
Diğer
Maruz Kalmaya Neden Olan Sıvı
*
Choose
Kan
İdrar
Dışkı
Balgam
Amnion mayisi
Maruz Kalan Vücut Bölgesi
*
Choose
Cilt
Mukoza
Diğer
Maruz Kalmaya Neden Olan Sıvı Enfekte mi?
*
Choose
Evet
Hayır
Maruz Kalınan Sıvı Enfekte ise Hastanın Kan yoluyla Bulan Bir Hastalığı Var mı?
Choose
Hıv
Hepatit C
Hepatit B
Diğer
Olay Esnasında Kişisel Ekipman Kullanıyor muydunuz?
*
Choose
Evet (ise bir sonraki soruyuda cevaplayınız)
Hayır
Kişisel Ekipman Kullanıyorsanız Hangileri Olduğunu İşaretleyiniz
Tek Kat Eldiven
Çift Kat Eldiven
Önlük
Göz Maskesi
Yüz Masekesi
Cerrahi Maske
Other:
Varsa Açıklamalarınız
Your answer
Formu dolduranın Adı Soyadı
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
