院長診察希望フォーム
<本日水曜日、院長希望の方へ>

本日は午前:可世木医師、午後:院長の診療となっております。

院長の診察をご希望の方は、通常のオンライン順番取りにて番号取得後、

下記フォームからご連絡ください。

また、午後の番号が取れた方でも院長希望の方は必ずフォームからご連絡ください。

ただし、基本的にはオンライン順番通りにお越しいただいた方が優先となりますので、待ち時間が発生することとなります。

ご了承の上、ご来院をお願い申し上げます。


※基本、順番通りにご来院頂きますようご協力をお願いしております。

 午後の院長診察の希望がある方はかなりの待ち時間が発生しますのでご了承下さい。

※院長診察希望は、電話では対応致しかねますので、必ず本フォームにてご連絡下さい。
※誤送信があった場合は再度フォームにてご連絡ください。


なおキャンセルの場合はお手数ですが以下のフォームからご連絡ください。
■キャンセルフォーム
https://forms.gle/QjzwXYHSbnuBQroH8


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オンライン順番取り番号 *
オンライン順番取り番号がわからなくなった場合には0を記入してください。
診察券番号 *
診察券番号がわからない方は0000を記入してください。
名字(ひらがな) *
名字(ひらがな)をご記入ください。例:うぃーと
クリニックに登録してある電話番号
電話番号(クリニックに登録頂いたもの)をご記入ください。
備考
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