OŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA UCZESTNIKA SPEKTAKLU W DĘBICY W DNIU 19.12.2021 - OBOWIĄZKOWE
OŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA UCZESTNIKA
dotyczące zagrożenia zarażeniem wirusem COVID-19 oraz polityki informacyjna

WAŻNE! Ankieta przeznaczona jest dla 1 osoby dorosłej plus dzieci. Każda osoba dorosła zobowiązana jest wypełnić ten dokument. Jeśli jeden z rodziców/opiekunów dzieci wpisał już je w swojej ankiecie to kolejny już nie musi.

OŚWIADCZENIE
Oświadczam, iż według mojej najlepszej wiedzy, nie jestem zarażony/a wirusem COVID-19 ani nie  przebywam na kwarantannie. Obecnie nie występują u mnie ani u moich domowników oraz nie występowały  w ciągu ostatnich dwóch tygodni objawy infekcji (m.in. gorączka, kaszel, katar, wysypka, bóle mięśni, bóle gardła).

Oświadczenie składam w związku z udziałem w organizowanym przez Good Walk Sp. z o.o. wydarzeniu
„Strażak Sam”. Zobowiązuję się również do przekazania informacji Good Walk Sp. z o.o., gdyby w trakcie
występu nastąpiły zmiany w stanie mojego zdrowia.

Informujemy, iż administratorem danych osobowych jest Good Walk Sp. z o.o. Dane osobowe będą przetwarzane tylko i wyłącznie w zakresie i celu niezbędnym do przeprowadzenia wydarzenia i zachowania zasad bezpieczeństwa epidemiologicznego. Dane zostaną zniszczone po 14 dniach od wydarzenia chyba, że zaistnieją okoliczności związane z podejrzeniem o zarażenie wirusem COVID -19, wówczas dane te zostaną przekazane odpowiednim służbom sanitarnym.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Imię *
Nazwisko *
Adres (ulica, nr domu, nr mieszkania) *
Numer telefonu *
Godzina spektaklu *
Oświadczam, że przyjąłem 2 dawki (1 dawkę w przypadku J&J) szczepionki przeciw Covid 19 *
Dzieci będące opieką podczas spektaklu (imię i nazwisko)* nie dotyczy, dzieci już zgłoszonych przez innych rodziców/opiekunów
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy