Questionnaire de triage pour le Covid-19 avant un rendez-vous en acupuncture
Avant votre rendez-vous en acupuncture, veuillez SVP répondre à ce questionnaire de triage. Cette démarche est exigée par l'Ordre des acupuncteurs. Elle fait partie des nouvelles mesures obligatoires mises en place pour enrayer la pandémie de Covid-19.

Si vous préférez, il est aussi possible de répondre au questionnaire en version PDF ou par téléphone.
   - Questionnaire PDF disponible au www.acupunctureKM.com/covid
   - Pour me rejoindre par téléphone: 514-274-5970

Si vous avez déjà rempli ce formulaire pour une  session précédente d'acupuncture avec Kathleen McMeekin, et que vos réponses n'ont pas changé depuis, vous n'avez pas besoin de remplir le questionnaire à nouveau.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
DANS LES DERNIERS 14 JOURS :
1- Êtes-vous présentement en isolement obligatoire ? *
("en quarantaine")
2. Présentez-vous des symptômes d’allure grippale: Fièvre, toux, difficultés respiratoires? *
3- Présentez-vous une perte soudaine de l’odorat sans congestion nasale, avec ou sans perte de goût ? *
4- Présentez-vous au moins deux des symptômes suivants : douleurs musculaires, céphalée, fatigue intense, importante perte d’appétit COMBINÉ à un mal de gorge ou à une diarrhée ? *
5- Avez-vous eu des contacts rapprochés avec quelqu’un qui a voyagé à l’extérieur du Canada et dont la période d’isolement obligatoire n’est pas terminée ? *
6- Vivez-vous sous le même toit ou avez-vous des rapports intimes avec une personne confirmée Covid-19 et dont la période d’isolement obligatoire n’est pas terminée ? *
7 - Étiez-vous une personne prodiguant des soins corporels dans un cadre non médical à un cas confirmé à la Covid19 (Ex : à domicile) ? *
8- Étiez-vous en contact direct avec des liquides biologiques infectieux ? *
(ex. : avoir reçu des expectorations dans le visage lors de toux ou d’éternuements…)
9- Étiez-vous en contact prolongé (au moins 15 minutes ou selon l’évaluation du risque) et à moins de 2 mètres sans protection (masque) avec un cas confirmé à la Covid-19 ? *
Si vous avez répondu NON à toutes ces questions : l’acupuncteur(e) peut procéder au traitement.
• Procédez au lavage de vos mains selon les consignes :
     - en entrant et en sortant de la clinique.
     - après être allé à la toilette.
• Portez un masque.
• Respectez la distance de 2 m dans la salle d’attente.
• Soyez attentif aux consignes données par l’acupuncteur.
• Respectez les mesures d’hygiène et d’étiquette respiratoire :
     - tousser ou éternuer dans son coude.
     - jeter les mouchoirs à la poubelle.
     - se laver les mains après un risque de contact avec des sécrétions respiratoires ou de la salive.
• Évitez de toucher aux objets et les déplacements inutiles dans la clinique.
Si vous avez répondu OUI à l’une de ces questions : l’acupuncteur(e) ne peut pas procéder au traitement.
1. Reportez votre rendez-vous. (Communiquez avec l'acupuncteur pour plus d'information au besoin.)
2. Procédez au lavage de vos mains selon les consignes.
3. Portez un masque.
4. Retournez à votre domicile.
5. Contactez le 1 877 644-4545
Je déclare que les informations ci-haut sont exactes et je m’engage à appliquer les mesures de prévention et du contrôle des infections indiquées ci-dessus. Je m’engage à informer l’acupuncteur(e) de tout changement de ma condition en lien avec la COVID-19     —      UNE VALIDATION VERBALE SERA REQUISE À CHAQUE SÉANCE. *
VOTRE PRÉNOM ET NOM :
Signature (lors du rendez-vous): _____________________________________________________________
(Ce formulaire sera imprimé et rajouté à votre dossier d'acupuncture. Vous pourrez le signer en personne lors de votre rendez-vous.)
Date: *
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms