Pase Sanitario Apoderados Pre - básico
Estimados(a) para mantener el control de ingreso exclusivo a nuestro establecimiento hemos implementado un pasaporte sanitario covid-19, es un documento que se debe llenar honestamente al contestar. Es de suma importancia a la hora de una investigación de trazabilidad. Muchas gracias por su tiempo y compromiso.
                         Dpto. Prevención de Riesgo  del Liceo Católico Atacama
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
1. Nombre *
NOMBRE Y APELLIDOS
2. Rut *
EJEMPLO: 12345678-9 (SIN PUNTO Y CON GUION)
3. Teléfono de contacto   *
¿Dependencias al cual se dirige ? *
¿CUAL ES EL MOTIVO DE SU VISITA? *
¿Toma distancia de 1 metro entre  usted y los demás? *
¿Usted se encuentra vacunado con el completo esquema de dosis?   *Solo si le falta la 4ta dosis responda SI                                                                                  
Clear selection
¿Evita las aglomeraciones?
Clear selection
¿Al estornudar, cubre nariz y boca? *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Liceo Catolico Atacama. Report Abuse