臺北市松山區西松國小110學年度第1學期安心就學溫馨輔導方案申請調查

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親愛的家長：
　　您好！
　　為辦理110學年度第1學期安心就學溫馨輔導方案，請協助於9月5日(日)前填寫下表，
若無特殊身份，填寫完畢後直接提交即可；
若具特殊身份，請依身份別先行準備證明文件，待學校發下申請表(預計時間為9月7日)，再隨申請表一併繳交證明文件。
　　謝謝您。
西松國小輔導室　敬上

一、孩子班級。(如：501) *

二、孩子座號。(如：03) *

三、孩子姓名。 *

四、身份別。 *

0.無特殊身份。

1.低收入戶。(需檢附有效期限內之低收入戶相關證明）

2.中低收入戶。(需檢附有效期限內之中低收入戶相關證明)

3.家戶年所得在30萬元以下者(不含年利息)，且年利息收入低於2萬元。(需繳交戶口名簿(甲式)或戶籍謄本、109年度綜合所得資料等證明文件)

4.原住民。(需繳交戶口名簿(甲式)或戶籍謄本)

5.軍公教遺族。(需繳交證明文件：卹亡給與令、撫卹令、傷殘撫卹令、年撫卹助 (卹)金證書等)

6.身心障礙者。(需繳交證明文件：經「臺北市特殊教育學生鑑定及就學輔導會」鑑定核發之證明或臺北市政府社會局核發之有效期限內之身心障礙證明)

7-1.家庭突遭變故，致經濟陷入困境者：1.六個月內家長或主要收入者失業、受裁員、無薪假或失能。(需繳交證明文件、導師及家長書面說明)

7-2.家庭突遭變故，致經濟陷入困境者：2.六個月內家庭遭逢重大災難。(需繳交證明文件、導師及家長書面說明)

7-3.家庭突遭變故，致經濟陷入困境者： 3.本人為「特殊境遇家庭」子女。（須檢具社會局核定函）(需繳交證明文件、導師及家長書面說明)

7-4.家庭突遭變故，致經濟陷入困境者： 4.本人領有「弱勢家庭兒童及少年緊急生活扶助」。（須檢具社會局核定函）(需繳交證明文件、導師及家長書面說明)

7-5.家庭突遭變故，致經濟陷入困境者： 5.本人、父母（監護人）或同戶人口領有「身心障礙者生活補助」。（須檢具社會局扶助金核撥函）(需繳交證明文件、導師及家長書面說明)

7-6.家庭突遭變故，致經濟陷入困境者： 6.父母（監護人）或同戶人口領有「中低收入老人生活津貼」。（須檢具社會局扶助金核撥函，非國民年金）(需繳交證明文件、導師及家長書面說明)

8.家庭情形特殊，無法檢具相關證明者。(需家長書面說明、導師書面說明。)

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