【研修医用】医師会入会申込フォーム(山口県版)
  • 本フォームは臨床研修医の方専用です。
  • 専攻医の方は　こちら　へ移動してください。
  • 本フォームにご入力いただきましたら、後日、入力内容を記載した入会申込書を送付いたします。入会申込書が届きましたら、自署押印のうえご返送ください。
  • 本フォームにご入力いただいただけでは入会完了とはなりませんので、予めご了承ください。
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氏名 *
氏名 (ふりがな) *
入会希望日
・希望日がない方は本日の日付を記入してください。
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臨床研修病院
現在の研修先ではなく、採用された基幹型臨床研修病院を選択してください。
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自宅住所 *
自宅･携帯電話番号 *
卒業大学 *
大学卒業 年月   (例2023/03)
・医学部卒業後5年目までの方は会費が減免されます。
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医師免許取得 年月日 *
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医籍登録番号 *
所属学会
・日本医学会分科会のなかで所属している学会(4つまで)を選び番号を記入してください。
・番号と番号の間は、カンマ(，)で区切ってください。
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日本医師会医師賠償責任保険への加入
加入される方は日医会費(保険料含む)をご負担いただきます。
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会費について
郡市医師会、山口県医師会、日本医師会それぞれに会費がございます。不明な点がございましたら、ご記入ください。
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