แบบสำรวจการพักอาศัยในชุมชนบริเวณวัดมะกอกของบุคลากรในหน่วยงาน ย่านนวัตกรรมทางการแพทย์โยธี (YMID) เพื่อการเฝ้าระวัง ควบคุม ป้องกัน การแพร่ระบาดโควิด-19
เนื่องด้วย ย่านนวัตกรรมทางการแพทย์โยธี (YMID) ซึ่งเป็นเครือข่ายความร่วมมือของหน่วยงานต่างๆ ในบริเวณถนนพญาไท ราชวิถี ศรีอยุธยา และพระรามหก ได้มีโครงการดำเนินการเฝ้าระวัง ควบคุม ป้องกัน การแพร่ระบาดโควิด-19 ในพื้นที่ชุมชนวัดมะกอก จึงขอรบกวนสอบถามของท่าน เพื่อเป็นข้อมูลพื้นฐานในการดำเนินงานต่อไป
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ชื่อ-นามสกุล *
2. เพศ     *
3. อายุ *
4. ท่านปฎิบัติงานอยู่หน่วยงานใด *
4.1 ท่านปฎิบัติงานอยู่แผนกใด *
5. ท่านพักอาศัยอยู่ชุมชนใด *
6. ลักษณะที่อยู่อาศัยของท่าน *
6.1 จากข้อ 6 หากท่านพักอยู่ใน อพาร์ทเม้นท์/คอนโดมิเนียม/ หอพัก/ บ้านแบ่งห้องเช่า    
ชื่ออพาร์ทเม้นท์/คอนโดมิเนียม/ หอพัก/ บ้านแบ่งห้องเช่า
จำนวนห้องพักทั้งหมด มีกี่ห้อง
7. เลขที่ ที่พักอาศัยของท่าน (จากข้อ 6) *
8. ผู้ที่พักอาศัยในอาคารเดียวกับท่านมีต่างด้าวต่อไปนี้หรือไม่ (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) *
Required
9. สมาชิกที่พักอาศัยร่วมห้อง/ร่วมบ้านส่วนตัว (รวมตัวท่านเอง) มีจำนวนทั้งหมดกี่คน *
10. จำนวนสมาชิกที่พักอาศัยร่วมกันในอพาทเมนต์/หอพัก/บ้านเช่าทั้งหมด มีประมาณกี่คน
11. ห้องพักอาศัยของท่านมีหน้าต่างจำนวนกี่บาน *
12. ห้องพักอาศัยของท่านมีแสงแดดส่องเข้าถึงหรือไม่ *
13. การถ่ายเทอากาศภายในห้องพักอาศัยของท่านเป็นอย่างไร *
Required
14. เพื่อให้หอพักหรือที่พักอาศัยของท่านปลอดภัย ท่านคิดว่าที่พักอาศัยท่านควรจัดให้มีอะไรต่อไปนี้บ้าง (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) *
Required
15. โดยส่วนตัวท่านเอง ท่านต้องการรับการสนับสนุนอะไรต่อไปนี้บ้าง (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) *
Required
16. เพื่อให้ตัวท่าน ครอบครัวและชุมชนปลอดภัยจากการแพร่ระบาดโควิด-19 ท่านยินดีร่วมมือกับ กทม.และหน่วยงานที่เกี่ยวข้องอะไรบ้าง (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) *
Required
17. จากข้อ 16 หากท่านยินดี รบกวนขอช่องทางการติดต่อท่าน
หมายเลขมือถือ
ID Line/Line Contact
ขอบคุณทุกท่านที่เสียสละเวลา ในการตอบแบบสอบถามค่ะ
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Mahidol University. Report Abuse
Google Forms