111學年度第1學期校園生活問卷調查普測
親愛的同學你好:
同學之間常有一些衝突與糾紛是難免的，但也可能有一些持續性不愉快的言語或是累犯的肢體動作，使你會對學校環境產生不信任或畏懼感，希望透過你這次的作答，讓我們瞭解你或同學所遭遇的困難，並儘速協助你解決問題，我們會對你所提供的資料給予絕對保密與審慎關懷，謝謝你的合作~                                臺東縣政府教育處敬啟
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我就讀的班級(例如:O年O班) *
我的性別 *
姓名 *
1.過去6個月內，我曾經被同學毆打 *
2.過去6個月內，我曾經被同學勒索金錢或物品 *
3.過去6個月內，我曾經被同學惡意的孤立、排擠 *
4.過去6個月內，我曾經被同學惡意的語言恐嚇或威脅 *
5.過去6個月內，我曾經被同學謠言中傷 *
6.過去6個月內，我曾經被同學以網路傷害 *
7.過去6個月內，我曾經看到有同學發生上述1~6項行為 *
8. (接續第7題)  我可以提供上述曾經被傷害的同學姓名，讓學校能快速的協助他們解決困難。【請在以下欄位填寫同學姓名，若無則不用填答。】
9.(接續第8題)  被傷害的同學是屬於以下哪種類型:(可複選)，若無則不用勾選。
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