BURSA Hidroterapie
Pana la finalul lunii ianuarie vom raspunde fiecărei solicitări. Nu putem garanta un răspuns pozitiv pentru toată lumea, dar în funcție de Varsta și diagnostic promitem sa găsim soluții pentru fiecare.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
NUME PRENUME PARINTE *
NUMAR TELEFON *
ADRESA EMAIL *
NUME PRENUME COPIL *
DATA NASTERII COPILULUI *
MM
/
DD
/
YYYY
DIAGNOSTIC ( descrieti conditia medicala a copilului) *
TERAPII URMATE ( descrieti ce terapii ati urmat pana in prezent si evolutia copilului) *
CONDITII DE VIATA- descrieti conditiile de trai: status marital ( singura sau casatorita), daca mai aveti copii, venit mediu/membru de familie si ce mai considerati important pentru noi de stiut *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy