新型コロナワクチン申込みフォーム
本フォームの入力内容から接種可否を判断しますので接種券をお手元の用意の上、正確な入力をお願いします。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
氏名 *
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
住所 *
電話番号 *
申込後に確認のため電話させて頂くことがあります。携帯電話など連絡の取りやすいものをご入力下さい。
XBB対応ワクチンの接種券は…
Clear selection
今回予約した新型コロナワクチン接種日 *
MM
/
DD
/
YYYY
前回の新型コロナワクチン接種日 *
MM
/
DD
/
YYYY
前回接種の新型コロナワクチンの種類
Clear selection
今回のご予約日の前後2週間以内にインフルエンザワクチン以外のワクチン接種が… *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy