JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
【一般受講者申込フォーム】地域政策デザインスクール
2023年度 九州大学産学官民連携セミナー 地域政策デザインスクールへの申込フォームです。
九大の学生は、科学技術イノベーション政策教育研究センターのHP（
http://www.sti.kyushu-u.ac.jp/
）からの申し込みとなります。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
応募カテゴリー
*
受講生（受講料30万円）
聴講生（聴講生2.5万円）
参加形態
*
企業派遣参加
自費参加
氏名
*
Your answer
氏名（ふりがな）
*
Your answer
勤務先・所属（会社名・団体名など）
*
Your answer
メールアドレス（休日でもアクセス可能なアドレスを記載ください）
*
Your answer
電話番号（緊急時にも連絡可能な番号を記載ください）
*
Your answer
住所（講座事務局から資料郵送の際に使用しますので、参加形態が企業派遣の方は会社住所、自費の方は自宅住所を郵便番号含めて記載ください）
*
Your answer
本講座を知ったきっかけ
*
新聞
Facebook
本講座サイト
知人からの紹介
Other:
別紙の「受講生規則」を熟読のうえ、同意いただける方は以下にチェックをお願いします。チェックがない方は申し込みができませんのでご注意ください。
*
別紙の「受講生規則」の内容を同意致しました。
Required
別紙の「個人情報の取り扱い」を熟読のうえ、同意いただける方は以下にチェックをお願いします。チェックがない方は申し込みができませんのでご注意ください。
*
別紙の「個人情報の取り扱い」の内容を同意致しました。
Required
備考（ご質問などあれば記入ください）
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
