אני החתום מטה. נותן להרב ר' יוסף אפרתי שליט"א ורבני ומפקחי "כשרות למהדרין". לכולם או לאחד מהם, כוח הרשאה לעשות ביום י"ד בניסן עם כל החמץ שלי המונח במקומות המפורטים למטה ועם כל החמץ שבדעתי לכלול במכירה זו ועם כל הכלים והמקומות שמונח בהם חמץ הנ"ל כאדם העושה בשלו.
דהיינו אם נמצא אצלי חמץ במקומות הנזכרים למטה או בכל מקום אחר, הן חמץ בעין שנעשה מחמשת מיני דגן הן דבר שהוא תערובת חמץ, והן חמץ נוקשה וכל חשש חמץ הן אוכלים והן משקים, הן הראויים לבהמה וכל מיני תבואה וקמחים וכל מיני תרופות שיש חשש חמץ בתוכם, וכל החמץ הנדבק בכלים וכל מיני חמץ וחשש חמץ שיבואו תחת בעלותי או לרשותי עד זמן איסור חמץ ואחרי זמן איסור חמץ, וכן כל חמץ וחשש חמץ הנמצא בדרך, וכל תעשיות, עסקים ובתי מסחר של חמץ או חשש חמץ שיש לי בהם זכות ממון מכל סוג שהוא. וכן כל המקומות ששם מונחים כל הנ"ל, אף אותם מקומות שאינם שייכים לי רק מושכרים לי או באופן אחר, אני ממנה את הנ"ל להיות מורשים לעשות עם כל הנ"ל כעושה בשלהם ממש למכור ולהשכיר וליתן רשות בכל דבר ובכל מחיר שירצו במזומן או בהקפה ויהיו מורשים על כל יפוי כח וזכות שיש לי בכל הנ"ל, וכן יהיו מורשים להרשות דריסת הרגל דרך רשותי למקומות הנ"ל. ורשות בידם למכור ולהשכיר, להקיף ולתת כמתנה כטוב בעיניהם, ותהא ידם כידי ופיהם כפי ועשייתם כעשייתי. וכל מה שיעשו יהא כאילו עשיתי בעצמי ולא אוכל לומר לתקוני שדרתיך ולא לעוותי. ואני מתחייב למסור את המפתחות של כל המקומות הנ"ל ולפתוח את כל המקומות הנ"ל לכל מי שהם יצוו. כל הנ"ל קיבלתי ע"ע בקנין גמור אגב סודר ובכל קנין המועיל בכ"ד לפ"ע. שטר הרשאה זו לא יופסל ולא יוגרע כוחו בשום אופן וריעותא בעולם, רק תמיד יהא בתוקפו כתוקף כל שטרי הרשאה הנהוגין בישראל העשויין כתיקון חז"ל, ורשות בידם לכתוב ולחתום ע"פ חוקי הממשלה בכל לשון של יפוי כח וזכות בכל תוקף ועוז שיועיל ע"פ דין תורה, ועל פי חוקי הממשלה (ואני מתחייב לכתוב ולחתום ע"פ חוקי הממשלה) יהיה תקפה כתוקף יפוי כח בלתי חוזר, והכל שריר וקיים.
כל הנ"ל קבלתי על עצמי וכן:
א. המרשה מצהיר בזאת כי טענת חוזה למראית עין ו/או טענת חוזה לצרכים דתיים לגבי שטר הרשאה זה ושטר המכירה שיחתום ביה"ד עם הגוי על סמך שטר הרשאה זה, תהא בלתי קבילה.
ב. כל דין ודברים לגבי שטר הרשאה זו יתקיים בפני ביה"ד לממונות שליד המועצה הדתית ירושלים וע"פ דין תורה.
ג. ידוע למוכר שהואיל ויהודים יראים ושלמים סומכים על שטר מכירה זה לגבי איסור חמץ, הרי שכל טענה שתועלה על ידו לגבי תקפות המכירה ו/ או גמירות דעתו, בנוסף להיותה בלתי תקפה, תחייבו בקנס של 100,000 ₪ שיטיל עליו ביה"ד לממונות  הנ"ל שאותו הוא מקבל עליו.
ד. דין חתימתו על שטר הרשאה זה כדין חתימה על שטר בוררין לכל דבר כאשר הבורר הוא ביה"ד לממונות  הנ"ל. ונעשה בקנין אגב סודר במנא דכשר למיקני ביה, או בהרשאה בע"פ דלא כאסמכתא ודלא כטופסי דשטרא וכו' וכמו שנעשה בבד"ח.