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Patient Registration (REGISTRO DO PACIENTE / Registro de pacientes)
Please register with the name exactly as it appears on the vaccination records.
Por favor registre-se com o nome exatamente como aparece nos registros de vacinação.
Regístrese con el nombre exactamente como aparece en los registros de vacunación.
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Primary Language (Idioma):
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English
Português
Español
Other:
Do you need an interpreter? (Precisa de interprete? / ¿Necesita un intérprete?):
Yes (Sim/Sí)
No (Não/No)
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Gender (Sexo)
F
M
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Date of Birth (Data de nascimento / Fecha de nacimiento):
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MM
/
DD
/
YYYY
Age (Idade / Edad)
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Last Name (Sobrenome / Apellido)
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First Name (Nome / Nombre)
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Address (Endereço do paciente / Dirección)
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City (Ciudade / Cuidad)
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State (Estado)
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Zipcode (Código Postal)
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Phone (Telefono)
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Email Address
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Preferred method of contact (Método preferido de contato? / ¿Cuál es la mejor forma de contactar con usted?)
Email
Text (Mensagem de texto)
Voice message (Ligação)
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Which school will you be attending 2023-2024? (Em qual escola você estudará em 2023-2024? / ¿A qué escuela asistirás en 2023-2024?)
Blocks Pre-School
Barbieri Elementary School
Brophy Elementary School
Dunning Elementary School
Harmony Grove Elementary School
Hemenway Elementary School
King Elementary School
McCarthy Elementary School
Potter Road Elementary School
Stapleton Elementary School
Cameron Middle School
Fuller Middle School
Walsh Middle School
Framingham High School
Thayer High School
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If above patient is a minor, name of parent or guardian:(Se o paciente acima for menos de idade, nome do pai ou responsável: / Si el paciente anterior es menor de edad, nombre del padre o tutor:)
Your answer
Do you have health insurance? (Você tem seguro saúde? / Tiene seguro médico?)
Yes (Sim)
No (Não/No)
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Name of Insurance (Nome de seguro saúde / Nombre del seguro médico)
CMSP
MassHealth LTD
Other:
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Insurance Number (Número)
Your answer
Would you like to apply for health insurance? (Você gostaria de inscrever-se num seguro médico? / ¿Le gustaría solicitar un seguro de salud?)
Yes (Sim/Sí)
No (Não/No)
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Are you registered for SNAP/free school lunches? (Você está registrado no SNAP/alimentação escolar gratuita? / ¿Estás inscrito en el programa SNAP/comidas escolares gratuitas?)
Yes (Sim/Sí)
No (Não/No)
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Are you registered in COLOR/have you ever gotten vaccinated in Massachusetts? ( Você está registrado no COLOR/já foi vacinado em Massachusetts? / ¿Está registrado en COLOR/se ha vacunado alguna vez en Massachusetts?)
Yes (Sim/Sí)
No (Não/No)
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Do you have the vaccination records? (Você tem sua carteira de vacinação? / ¿Tienes tus registros de vacunación?)
Yes (Sim/Sí)
No (Não/No)
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Do you have a pediatrician? (Você tem médico pediatra? / ¿Tienes un pediatra?)
Yes (Sim/Sí)
No (Não/No)
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If yes – name (Se sim, qual o nome dele? / En caso afirmativo – nombre)
Your answer
When was the last time you saw a pediatrician (Quando foi a última vez você viu o pediatra? / ¿Cuándo fue la última vez que vio a un pediatra?)
Your answer
Would you like a copy of this physical faxed to your pediatrician? (Você gostaria que mandassemos uma cópia do seu exame físico para o seu pediatra? / ¿Desea una copia de este físico por fax a su pediatra?)
Yes (Sim/Sí)
No (Não/No)
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Have you signed up for an appointment slot? (1 slot per child) (Você já se inscreveu para uma vaga de compromisso? (1 vaga por criança) / ¿Se ha inscrito para una cita? (1 plaza por niño))
Available Appointments / Nomeações disponíveis
(English/Português)
Consultas disponibles
(Español)
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No (Não/No)
Yes (Sim/Sí)
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