Medische fiche Chirokamp 2023
Met deze individuele medische steekkaart geven jullie als ouder alle noodzakelijke inlichtingen
over uw kind aan de Chiroleiding. De leidingsploeg zal die informatie vertrouwelijk behandelen.
Dit document dient nog ondertekend te worden bij het binnenbrengen van de valiezen.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Naam + voornaam *
Gsmnummer ouder *
Afdeling *
Mutualiteit *
Naam huisarts *
Telefoon huisarts *
Uw kind lijdt aan:
Werd uw kind gevaccineerd tegen tetanus? Zoja: wanneer? *
Allergie voor bepaalde voedingsmiddelen:
Allergie voor bepaalde geneesmiddelen:
Allergie voor bepaalde stoffen:
Allergie voor bepaalde insecten:
Eet uw kind vegetarisch, halal of een ander specifiek dieet?
Clear selection
Moet uw kind tijdens het verblijf geneesmiddelen innemen? Zoja: welke, hoe dikwijls en hoeveel?
Kan uw kind zwemmen? *
Is uw kind vlug moe? *
Kan uw kind deelnemen aan sport en spel afgestemd op haar leeftijd? *
Ik geef als ouder/ voogd toestemming aan de leiding om bij hoogdringendheid aan ons kind een dosis via de apotheek vrij verkrijgbare pijnstillers en koortswerende medicatie toe te dienen: *
Ik geef als ouder/voogd mijn toestemming om wanneer er snelle reactie nodig is rechtstreeks contact op te nemen met de huisarts van mijn kind: *
Privacy: Foto’s van mijn dochter worden gepubliceerd op de facebookpagina van de Chiromeisjes van Wevelgem. *
Privacy: Foto’s van mijn dochter worden gepubliceerd tijdens de voorstelling van de kampdia’s. *
Andere inlichtingen:
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms