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健康診断申込フォーム
この申込は、土建国保加入者専用です。土建国保に未加入の方は、こちらでの申込はできませんので、お手数ですが組合事務所までご連絡ください。
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2024年5月に配布した申込付き健診チラシ
受診する健診日を✅してください
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①2024年6月30日（日）女性健診 玉川公民館 ※女性のみ申込可
②2024年7月28日（日）一般健診 滑川コミュニティーセンター
受診される方のお名前をご記入ください（例：土建花子）
*
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胃がん（バリウム）検診を受けますか？（無料）※2025年3月末時点で30歳以上の方のみお答えください（受けない場合は空欄）
受ける
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大腸がん検診を受けますか？（無料）※2025年3月末時点で30歳以上の方のみお答えください（受けない場合は空欄）
受ける
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乳がん検診を受けますか？6/30女性健診のみ（無料）※2025年3月末時点で30歳以上の方のみお答えください（受けない場合は空欄）
受ける ※今年は30代の方は乳腺エコー、40代の方はマンモグラフィー２方向、50代以上の方はマンモグラフィー1方向になります。
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子宮がん検診を受けますか？6/30女性健診もみ（無料）※2025年3月末時点で20歳以上の方のみがお答えください（受けない場合は空欄）
受ける
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分会名を選択してください
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嵐山
滑川
鳩山
小川
大河
ときがわ
直属
班の数字を記入してください（例：３）
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Your answer
受診者の土建国保番号を教えてください（例：（99）99999）
*
Your answer
同意事項をご確認いただき✅をつけてください（✅がない場合は、同意いただけないこととなり、健康診断に申込できません）
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同意事項①土建国保と労組が共同して行う保健予防事業のため、健診結果データなどの個人情報を提供すること。
同意事項②特定検診の結果データは代行機関で点検されることがある他、国への実施結果報告として匿名化され、部分的に提出すること。
同意事項③土建国保と労組が共同して行うじん肺・アスベスト対策の再読影のため、胸部X線撮影データと問診票を提供すること。
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