オンライン家族交流会2022.6
定員に達したため、キャンセル待ちとさせていただきます。キャンセル待ちになった方には、キャンセルが出た後に個別でご連絡致します。
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参加される方の代表者1名のお名前をご記入ください。 *
参加される方の代表者1名の連絡の取れる電話番号をご記入ください。 *
参加される方の代表者1名のメールアドレスをご記入ください(申し込み受付確認のメールを送信します)。 *
参加される方の代表者1名の住所をご記入ください(今後案内を送付する際に使用します)。
この後記入して頂いたアンケートの内容について、学会発表や論文発表で使用させて頂くことがあります。使用に際しては、個人が特定されるような情報が開示されることは決してありません。データの使用に同意して頂けますか? *
家族交流会で知り得た当事者やその家族、参加者に関する情報について、インターネット上(ホームページ、ブログ、SNSなど)に掲載しないことに同意されますか? *同意していただけない場合は、この家族交流会へは参加出来ません。 *
家族交流会の内容を録音、録画しないことに同意されますか? *同意していただけない場合は、この家族交流会へは参加出来ません。 *
この交流会について、スタッフ側の教育・訓練・研究目的のために、スタッフが録音、録画をすることに同意されますか? *録音・録画されたデータは、守秘義務を有する専門家の中で教育・訓練のために使用されるか、個人が特定されない形で学会や学会誌に公表される可能性があります。 *
この家族交流会の情報をどのようにして知りましたか?(複数回答可)
この家族交流会に参加するのは何回目ですか?
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当日交流会へ参加される方の情報を教えて下さい。(複数回答可) *
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当事者の方の年齢を教えて下さい。
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当事者の方の病歴について教えて下さい。
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当事者の方の症状について教えて下さい。(複数回答可) *
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当事者の方の摂食障害についての通院状況を教えて下さい。
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