Karta zgłoszeniowa dziecka do Przedszkola Ancymonek

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Podane dane w formularzu nie są nigdzie udostępniane! Prosimy o rzetelne uzupełnienie wszystkich informacji. W polach gdzie nie wpisujecie Państwo danych prosimy wpisać NIE DOTYCZY

Email *

DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA

Imię i nazwisko dziecka *

Data i miejsce urodzenia *

PESEL *

Adres zamieszkania *

Planowane godziny pobytu dziecka w placówce *

Planowana data rozpoczęcia opieki w placówce *

YYYY

Czy dziecko posiada któreś z wymienionych dokumentów wydanych przez Państwową Poradnię Psychologiczno-Pedagogiczną?

orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego - STWIERDZONY: autyzm, zespół aspergera, spektrum autyzmu

orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego - STWIERDZONA: afazja

opinię o wczesnym wspomaganiu rozwoju

jest w trakcie orzekania

nie posiada

DANE DOTYCZĄCE RODZINY DZIECKA

Mama/opiekun

Imię i nazwisko Mamy/Opiekuna: *

Adres zamieszkania *

Miejsce pracy mamy *

PESEL *

Tel. kom *

Tel. służbowy

e-mail: *

Nr dokumentu tożsamości *

Miejsce pobierania nauki w szkole lub szkole wyższej *

Tata/opiekun

Imię i nazwisko taty/opiekuna *

Adres zamieszkania *

Miejsce pracy *

PESEL *

Tel. kom. *

Tel. służbowy *

e-mail: *

Nr dokumenty tożsamości *

Miejsce pobierania nauki w szkole lub szkole wyższej *

Rodzeństwo

Czy dziecko posiada rodzeństwo? *

Tak

Nie

Jeśli posiada, prosi o podania imienia i nazwiska oraz daty urodzenia rodzeństwa?

Informacje dodatkowe o dziecku

Prosimy o wypełnienie poniższej ankiety. Informacje uzyskane w ten sposób umożliwią nam szybsze poznanie Państwa dziecka, ułatwią z nim kontakt oraz zaoszczędzą wielu pytań z naszej strony. W miejscach wykropkowanych prosimy o uzupełnienie informacji, natomiast w pytaniach wymagających wyboru prosimy o otoczenie właściwej (właściwych) odpowiedzi.

Jak dziecko jest nazywane przez najbliższych?

Czy dziecko uczęszczało wcześniej do żłobka lub innej placówki opiekuńczej? *

Tak

NIe

Czy dziecko łatwo rozstaje się z bliskimi? *

Tak

Nie

Zależnie od sytuacji

Jak często dziecko ma kontakt z innymi dziećmi? *

Często

Sporadycznie

Nie ma kontaktu

Jaki jest najlepszy sposób postępowania z Państwa dzieckiem w trakcie napadu złości? *

Czy jest coś/ktoś czego dziecko się boi? *

Czy dziecko śpi w ciągu dnia? *

Tak

Nie

Czasami

Jeśli tak, jak długo i w jakich godzinach, jakie ma przyzwyczajenia związane ze spaniem? *

Jakie choroby zakaźne dziecko przebyło? *

Czy dziecko choruje na choroby przewlekłe? *

Tak

Nie

Na jakie inne poważne choroby dziecko chorowało? *

Czy dziecko miewa utraty przytomności, drgawki, omdlenia? *

Tak

Nie

Czy dziecko jest pod opieką lekarza specjalisty? *

Tak

Nie

Jeśli tak, jakiego?

Czy w rozwoju dziecka występowały/występują jakieś zaburzenia lub nieprawidłowości? *

Tak

Nie

Jeśli tak, to jakie?

Czy dziecko jest alergikiem? *

Tak

Nie

Czy dziecko stosuje dietę? Jeśli tak to jaką? *

Na co dziecko jest uczulone? *

Inne informacje ważne dla postępowania z dzieckiem: *

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. 2016 r. poz. 922). *

Tak

Nie

Oświadczam , że przedłożone przeze mnie w niniejszej karcie informacje są zgodne ze stanem faktycznym i zobowiązuję się do ich aktualizacji w przypadku zmian. *

Tak

Nie

Oświadczam , że zapoznałam (em) się z regulaminem i statutem placówki. *

Tak

Nie

ZGODY RODZICÓW DZIECKA

Zgoda na wykorzystanie wizerunku dziecka w roku szkolnym 2024/2025

Oświadczam, iż wyrażam zgodę na umieszczanie zdjęć oraz filmów zawierających wizerunek mojego dziecka na stronie internetowej Niepublicznego Przedszkola i Żłobka „Ancymonek” w Choszcznie , zarejestrowany podczas zajęć i uroczystości przedszkolnych oraz na umieszczenie prac wykonanych przez niego podczas uczestnictwa w zajęciach edukacyjno-wychowawczych. *

TAK

NIE

Zgoda na wykorzystanie wizerunku dziecka w roku szkolnym 2024/2025

Oświadczam, iż wyrażam zgodę na umieszczanie zdjęć oraz filmów zawierających wizerunek mojego dziecka na profilu Niepublicznego Przedszkola i Żłobka „Ancymonek” w Choszcznie, który znajduje się na serwisie społecznościowym FACEBOOK, zarejestrowany podczas zajęć i uroczystości przedszkolnych oraz na umieszczenie prac wykonanych przez niego podczas uczestnictwa w zajęciach edukacyjno-wychowawczych. *

TAK

NIE

Zgoda na kontakty dziecka z pielęgniarką w celu sprawdzenia czystości ciała dziecka

Wyrażam zgodę na sprawdzenia czystości ciała mojego dziecka ( w tym przegląd czystości głowy w celu wyeliminowania zarażeń wszawicą) przez pielęgniarkę w przedszkolu. *

TAK

NIE

Deklaracja zobowiązująca rodziców do informowania przedszkola/żłobka o zmianie miejsca zamieszkania, numeru telefonu rodziców i innych istotnych danych

Deklaruję informować na bieżąco dyrektora przedszkola oraz nauczycielki w przypadku zmiany mojego miejsca zamieszkania oraz numeru telefonu komórkowego. *

TAK

NIE

Wybierz czas trwania umowy: *

umowa roczna z miesięcznym okresem wypowiedzenia ( 700 zł )

umowa dwuletnia ( lojalnościowa ) (570zł)

umowa dla dzieci z orzeczeniem ( 17,50 zł czesne za dzień )

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms