您的瀏覽器尚未啟用 JavaScript,因此無法開啟檔案。請於啟用後重新載入頁面。
健康状態に関する申告および誓約書
【入力送信は前夜もしくは当日朝】
私はこの度の大会への参加にあたり、下記記入内容に相違ないことを誓約し申告致します。
※送信完了後、自動返信メールをお送りいたします。内容をご確認ください。
※参加者全員実施とさせていただきます。何卒、ご理解・ご容赦いただきますようお願いいたします。
登入 Google
即可儲存進度。
瞭解詳情
* 表示必填問題
電子郵件
*
你的電子郵件
カテゴリ Category
*
CK1/CK2/CK3/超初心者
C4A
C4B
CM3
L2/3
CM2/U15
C3/U17
Cycle Sports presents CX最速店長&社長選手権
運営スタッフ
其他:
ゼッケン番号(半角・運営その他は0) Body Number
*
您的回答
氏名(フルネーム)Name
*
您的回答
前日および当日、37度5分以上を超える発熱 Fever
*
有 Yes、に該当する場合は、当日の参加を絶対にしないでください。大会の開催のご協力ください。
有 Yes
無 Non
前日および当日、下記事項の有無 Symptom
下記において、一つでも該当する場合は、当日の参加を絶対にしないでください。大会の開催のご協力ください。
咳、のどの痛みなどの風邪の症状
だるさ(倦怠感)、息苦しさ(呼吸困難)
味覚や嗅覚の異常
身体が重く感じる、疲れやすいなど
新型コロナウィルス感染症が陽性とされたものとの濃厚接触
同居家族や身近な知人に感染の疑われる方がいるか
政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とされている国、地域への渡航、または当該在住者との濃厚接触
系統會透過電子郵件將你的作答內容複本傳送到你所提供的地址。
提交
清除表單
請勿利用 Google 表單送出密碼。
reCAPTCHA
隱私權
條款
Google 並未認可或建立這項內容。
檢舉濫用情形
-
服務條款
-
隱私權政策
表單