Klachtenformulier Website 2024
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Ik maak deze melding voor: *
Naam bewoner / cliënt: *
Geboortedatum  bewoner / cliënt:   *
MM
/
DD
/
YYYY
Geslacht  bewoner / cliënt: *
Naam melder: *
Wat is uw relatie tot de  bewoner / cliënt: *
Adres melder: *
Postcode melder: *
Woonplaats melder: *
Telefoonnummer melder: *
Emailadres melder: *
Datum gebeurtenis klacht: *
Indien de klacht over een langere periode gaat dan graag hier de startdatum invoeren
MM
/
DD
/
YYYY
Eventueel einddatum klacht:
Indien de klacht over een langere periode gaat dan hier de einddatum invoeren
MM
/
DD
/
YYYY
Op welke locatie heeft de klacht betrekking? *
Op welke afdeling heeft de klacht betrekking? *
Heeft u de klacht al besproken met de afdeling of medewerker? *
Indien het antwoord: "nee" is dan wordt de klacht nog niet in behandeling genomen door de klachtenbemiddelaar. U dient eerst contact op te nemen met de betreffende afdeling of medewerker eventueel bereikbaar via de receptie.
Wat wilt u dat wij met de klacht gaan doen? *
Geef een beknopte beschrijving van uw klacht. *
Wat wilt u bereiken met het melden van uw klacht? *
Mogen de medewerkers betrokken bij de klachtafhandeling uw zorgdossier of het zorgdossier van de betrokken bewoner / cliënt inzien indien dit nodig is voor de behandeling van uw klacht? *
U verklaart dat u gemachtigd bent om toestemming te geven tot inzage in het zorgdossier van genoemde bewoner / cliënt.
Ik heb de klachtenregeling gelezen en ik geef toestemming voor het aanleggen van een dossier ten behoeve van de afhandeling van mijn klacht.  *
Op de klachtenbehandeling is de klachtenregeling van Zorggroep Zaanstreek van toepassing. Deze is te vinden op de websites van Mennistenerf en Pennemes. De klachtenbemiddelaar houdt van de klachtenbehandeling een klachtdossier bij. In een aangewezen systeem. In het klachtdossier worden onder  meer persoonsgegevens van de klager en de voortgang van de klachtbehandeling vastgelegd. Op het klachtdossier is de privacyverklaring van de Zorggroep Zaanstreek van toepassing. 
Link klachtenregeling Pennemes: https://pennemes.nl/compliment-of-klacht/ 
Link privacyverklaring Mennistenerf: https://mennistenerf.nl/privacy/ 
Link privacyverklaring Pennemes: https://pennemes.nl/privacy/ 
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms