カウンセリング受付シート
スムーズでより良い時間をご提供させて頂くため、事前のアンケートにご協力をお願いします。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
１．自分の現在の人生に１０まででどのくらい満足していますか。数字でお答えください。（１が最低としたら）
 *
２.自分の生活で今、これさえあったらもっと幸せと思えるもの感じるものは何ですか？
（精神面でも、物質面でも直感的に）
３．過去3年間の間に起きた出来事で大変だったことを教えて下さい。　【夫婦関係、親子関係、仕事、体調面など】
 *
４．夫やパートナーについて特に悩んでいること、問題に感じていることを教えてください。 *
５．夫やパートナーとの関係をどのようにしていきたいですか？また、あなたのゴール、カウンセリングで得たいことは何ですか？ *
６．配偶者様とのご縁、なれそめはどういうきっかけでしたか？
 *
７．人生のモデルになる人、尊敬する人、目標や憧れの人物がいたら教えてください。
　
 *
８．義理家とのお住まい状況 *
９．あなたの母親との関係 *
１０．あなたの母親への感情や感覚ついて当てはまるものを教えてください。 *
Required
１１．あなたの父親との関係 *
１２．あなたの父親への感情や感覚ついて当てはまるものを教えてください。 *
Required
１３．実家のご両親の夫婦仲はどうでしたか？
１４．あなたは過去に持病はありましたか？もしくは現在、持病はありますか？また部位はどこですか？ *
Required
１５．貴女の兄弟順位を教えてください。 *
１６．あなたにとって結婚はどんな言葉やイメージがありますか？定義できる言葉などがあれば教えてください。例）大好きな人とずっと一緒にいること、既婚者という社会的ステータスを得られる、結婚とは我慢　等。 *
１７．「愛」に対するイメージ、あなたが定義している価値観や信念について教えてください。例）愛とは何もかもが満たされていること・愛とは不変、など。
１８．これまでにどんな方法で問題を解決しようとしてきましたか？取り組んだ内容や心理学などあれば教えてください。 *
１９．お名前と旧姓をお願いします。 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms