Formulaire de pré-inscription

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Hippocampe Club Charleroi

Merci de remplir 1 formulaire par candidat nageur/euse (! age min 4ans)

Nous avons actuellement beaucoup de demandes. Nous privilégions la qualité d'apprentissage et donc un nombre limité d'enfants par groupe est d'application. Nous vous recontactons donc en cas d'acceptation.

Merci de votre compréhension

Le comité de l'HC

Si vous souhaitez connaitre le statut de votre demande, vous pouvez adresser un mail à hippocampeclub@gmail.com

Nom du nageur/euse *

Prénom du nageur/euse *

Date Naissance du nageur/euse *

YYYY

Lieu de naissance du nageur/euse *

Nationalité du nageur/euse *

Adresse *

Code postal *

Localité *

Peur eau ? *

Non

Oui

Nage dos *

non

*oui avec planche

**oui jambe sans planche

***oui Bras et jambe sans planche

****Oui et endurance ok

je ne sais pas

Nage crawl *

non

*oui avec planche

**oui jambe sans planche

***oui Bras et jambe sans planche

****oui et endurance ok

je ne sais pas

Nage brasse *

non

*oui avec planche

**oui jambe sans planche

***oui Bras et jambe sans planche

****oui et endurance ok

je ne sais pas

Nage papillon *

non

*oui jambe ondulation

**oui jambe ondulation et bras

***oui jambe et bras + respiration ok

****oui et endurance ok

je ne sais pas

Si la demande concerne un adulte :

Personne à contacter *

Mail personne à contacter *

Téléphone personne à contacter *

Commentaires, remarques ? Eventuelle période future pour la pré-inscription

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