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腰下肢痛無料判定フォーム
出張整体楽歩にお問い合わせいただきありがとうございます。
以下の質問にお答えください。
回答を分析して
あなたの痛みの原因、解決法、その痛みがいつ消失するかなど
AKS療法に適しているか判定します。
判定結果を48時間以内に返信いたします。
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問１ どこが痛いですか？（しびれも含む）
*
以下の部位で、痛いところを選んで下さい
こし
おしり
太もも（うら）
すね
こし～おしり
こし～おしり～太もも（うら）
こし～おしり～太もも（うら）～すね
せなか
Other:
Required
問２ あなたの痛みやしびれはどのくらいの期間続いていますか？
*
1年以上
半年以上～１年未満
3か月以上～半年未満
1か月以上～3か月未満
0～1か月未満
問３ どんな種類の痛みですか？
*
『ズキッ』とする鋭い痛み
重だるい痛み
ジンジンするしびれ
痛みとしびれが両方
その他（表現しにくい）
痛みやしびれはない
問４ 寝返りや起き上がりは出来ますか？
*
痛みが強くて寝返りが困難である（起き上がるのも困難）
何とかできるが、痛みは強い
軽い痛みはあるが、できる
難なくできる
問５ 長時間座ることが出来ますか？
*
腰が痛くて（足がしびれて）5分も座り続けられない
痛みは強いが、何とか15分くらいはできる
軽い痛みはあるが、30分以上座り続けられる
難なく座り続けられる
☆歩いていると痛くなって休みたくなる
問６ 30分連続で歩けますか？
*
歩き始めの一歩目から痛くてほとんど歩けない
痛みは強いが、何とか10分くらいは連続歩行できる
軽い痛みはあるが、30分以上歩き続けられる
難なく歩き続けられる
5分くらい歩くと痛くて休みたくなる
問７ 医療機関を受診しましたか？
*
近隣の整形外科及びクリニック
総合病院もしくは大学病院
近隣の整形外科 ＋ 総合病院もしくは大学病院
医療機関へ行っていない
Other:
問８ 診断された疾患名はありますか？
*
脊柱管狭窄症（せきちゅうかんきょうさくしょう）
椎間板ヘルニア
腰椎すべり症
脊柱管狭窄症+椎間板ヘルニア
脊柱管狭窄症+腰椎すべり症
腰椎分離症
変形性脊椎症
その他
診断名なし（忘れた）
病院に行っていない
問９ 無料判定の結果、AKS療法が『適応』と判定された場合どうされますか？
*
すぐにでもAKS療法を受けたい
出来る限り早く、AKS療法を受けたい
もう少し、現在行っている治療で様子を見る
無料カウンセリングを受けてみる
何もしない
問１０ 痛みが改善したあなたは、一番何がしたいですか？
*
普通の日常生活
散歩
旅行
スポーツ
Other:
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