TỜ KHAI Y TẾ DÀNH CHO SINH VIÊN - COFER
Khai báo y tế tự giác, trách nhiệm vì bản thân, gia đình và xã hội
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Họ tên *
Mã số sinh viên *
Lớp *
Giới tính *
Quốc tịch *
Địa chỉ liên lạc *
Điện thoại *
Trong vòng 14 ngày qua Anh/Chị có về từ nước ngoài không? *
Nếu có thì về từ nước nào?
Nước quá cảnh (nếu có)
Thành phố/ Tỉnh
Ngày về/đến Tp.HCM
MM
/
DD
/
YYYY
Có từ tỉnh/thành trở về Tp.HCM không? *
Nếu có thì Tỉnh/thành về
Thời gian lưu trú từ ngày
MM
/
DD
/
YYYY
Đến ngày
MM
/
DD
/
YYYY
Ngày về/đến Tp.HCM
MM
/
DD
/
YYYY
Có sống hoặc đã đến nơi có dịch lưu hành không? *
Nếu có thì từ ngày
MM
/
DD
/
YYYY
Đến ngày
MM
/
DD
/
YYYY
Có tiếp xúc với người được xác định hoặc nghi ngờ nhiễm COVID-19 không? *
Nếu có thì ngày nào?
MM
/
DD
/
YYYY
Có tiếp xúc với người từ nước ngoài về không? *
Nếu có thì ngày nào?
MM
/
DD
/
YYYY
Có triệu chứng: *
Required
Có bệnh mạn tính: *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms