코로나19 감염병관련 심리지원프로그램 신청서
코로나19로 인해 경험하는 여러 심리정서적인 정서경험에 관해 도와드리겠습니다.
모든 개인정보는 철저히 비밀보장이 되니 안심하시고 신청해주세요.
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신청경로 *
성명 *
학번(예:201923456) *
성별 *
생년월일 *
MM
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DD
/
YYYY
소속(대학) *
소속(학과, 전공) *
학년 *
핸드폰번호(예: 010-1234-5678) *
이메일 주소 *
코로나19와 관련한 나의 상태는 *
Required
상담을 통해 도움받고 싶은 부분을 구체적으로 써주세요 *
기타 하시고싶으신 말씀, 궁금한점이 있다면 남겨주세요.
상담가능 요일 및 시간 모두 작성 *
불가
10시
11시
13시
14시
15시
16시
상담 방법 *
Required
개인정보 수집 및 이용 동의서
목적
‣동국대학교 경주캠퍼스 학생상담센터에서 주관하는 프로그램 진행 활용
‣프로그램 참여자 관리 및 지원 업무
수집항목
‣ 필수적 정보 : 개인정보 - 소속(학과), 성명, 학번(또는 사번), 학년, 생년월일, 휴대폰 번호, 이메일 주소 등
‣ 선택적 정보 및 민감정보 : 필수적 정보 외에 프로그램 신청 등에 제공한 개인정보 - 현재 고민, 사전검사 결과 등
보유이용기간
‣원칙적으로 개인정보 수집 및 이용목적이 달성된 후에는 해당 개인정보를 지체 없이 파기합니다. 단, 관계법령의 규정에 의하여 보존할 필요가 있는 경우, 관계법령에서 정한 일정한 기간 동안 회원정보를 보관합니다.
‣신청자 또는 프로그램 특성 상 지속적인 관리가 필요한 경우 학생상담센터 내부규정에 따라 개인정보를 보유합니다.

동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익
‣ 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집·이용에 대하여 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보 수집·이용에 동의를 거부하시는 경우에는 프로그램 진행에 있어 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.
위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.(필수) *
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