JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
みっちぃニッチ短期コース申込フォーム
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
お子様お名前（漢字）
*
Your answer
お子様お名前（フリガナ）
*
Your answer
性別
*
男
女
生年月日
*
MM
/
DD
/
YYYY
平熱
*
Your answer
郵便番号
*
Your answer
ご住所
*
Your answer
保護者（父）氏名（漢字）
*
Your answer
保護者（父）氏名（フリガナ）
*
Your answer
携帯電話番号
*
Your answer
父勤務先
Your answer
父勤務先・電話番号
Your answer
保護者（母）氏名（漢字）
*
Your answer
保護者名（母）氏名（フリガナ）
*
Your answer
携帯電話番号
*
Your answer
母勤務先
Your answer
母勤務先・電話番号
Your answer
緊急連絡先①
*
母
父
Other:
上記「その他」選択の場合の連絡先名
Your answer
上記「その他」選択の場合の連絡先（電話番号）
*
Your answer
緊急連絡先②
*
母
父
Other:
上記「その他」選択の場合の連絡先名
Your answer
上記「その他」選択の場合の連絡先（電話番号）
*
Your answer
ご両親以外で必要な連絡先（氏名と続柄）
Your answer
既往歴（熱性けいれんの場合は最終発症日を記入してください）
例・肺炎/RSウイルス感染症/○○（病名）で入院
Your answer
ご希望の基本レッスン曜日（振替可・応相談）
水曜日
木曜日
金曜日
Other:
Clear selection
アレルギー
*
あり
なし
アレルギー【あり】のお子様はアレルゲンを教えてください
Your answer
牛乳は飲めますか？（おやつで提供することがあります）
飲める
飲めない
Other:
Clear selection
みっちぃニッチではInstagramなどのSNSやチラシなどにお写真を使わさせていただいております。ご希望の項目にチェックをお願いします。
*
写真は使ってほしくない。
後ろ姿ならOK
スタンプなどで顔を隠してならOK
顔出しOK
Other:
その他伝えておきたいこと・保護者様がご心配なこと
Your answer
最後に「みっちぃニッチ」をどこでお知りになりましたか？
*
店舗や病院に貼ってあったチラシ
Instagram
ホームページ
知人・友人
Other:
事前訪問をご希望ですか？（10:30～11:30）
*
はい
いいえ
事前訪問をご希望の方はご希望のお日にちがありましたら教えてください。
Your answer
ご回答ありがとうございました。
送信後、当教室よりご連絡させていただきます。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
