Реєстрація громадян України на виїзд з території США
Будь ласка, заповніть цю анкету для кожного члена Вашої сім'ї, який потребує повернення в Україну
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Прізвище (українською мовою) *
Ім'я (українською мовою) *
По-батькові (українською мовою)
Прізвище (англійською мовою як в закордонному паспорті) *
Ім'я (англійською мовою як в закордонному паспорті) *
Дата народження *
MM
/
DD
/
YYYY
Номер та серія закордонного паспорта *
Дата закінчення строку дії закордонного паспорта *
MM
/
DD
/
YYYY
Контактні телефони (телефон, Viber, WhatsApp) у міжнародному форматі, наприклад +380671234567 або +12021234567 *
Адреса перебування в США *
Штат перебування в США *
Дата прибуття до США *
MM
/
DD
/
YYYY
Запланована дата виїзду з США *
MM
/
DD
/
YYYY
Чи є у Вас дозволи на законне перебування у США на період карантину? *
Дата закінчення періоду законного перебування на території США *
MM
/
DD
/
YYYY
Інформація щодо зворотнього авіаквитка (авіакомпанія, номер рейсу, маршрут) *
Місто - пункт призначення в Україні (українською мовою) *
Який тип обсервації Ви готові пройти в Україні? *
Чи є у Вас можливість перечекати карантин в США? *
Чи є у Вас житло та засоби для існування в США на період карантину? *
Чи наявний у Вас поліс страхування? *
Вкажіть, будь-ласка, назву української страхової компанії, у якої придбано поліс страхування.
Чи маєте Ви інформацію про медзаклади та аптеки? *
Додаткова інформація, примітки, які Ви вважаєте важливими
Згода на обробку персональних даних *
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms