ANAMNESIS CLÍNICA
Al momento de ingresar a nuestra clínica y luego en su entrevista en el box dental, le realizaremos algunas preguntas que son relevantes para la evaluación, diagnóstico y planificación de tratamiento.
Es ideal que las conozca y maneje al momento de su consulta clínica.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Nombre del Paciente *
Dra. con quién será atendido(a) *
Motivo de Consulta (indique lo que más le preocupa de los dientes o boca de su hijo, si presenta dolor actualmente) *
En relación a la Pandemia Covid-19, favor indicar si el paciente y/o adulto responsable ha presentado alguno de los siguientes síntomas o acciones en los últimos 14 días. *
Required
Indique si el paciente ha tenido o presenta una enfermedad general o condición. Cuál? *
Indique si el paciente está utilizando algún medicamento, cuál? *
Indique Peso actual.
Indique Talla (altura) actual.
Indique si presenta alguna de las siguientes alergias.
Indique tipo de parto, semanas a las que nació y si hubieron problemas durante el embarazo o parto. *
Ha tenido atenciones dentales previas? Qué tratamiento se realizó (con o sin anestesia)? ¿Cómo fue su experiencia? *
Ha sufrido algún golpe en la boca o dientes? *
Indique tipo de lactancia, materna y/ o artificial (de fórmula) indicar edad aproximada de inicio y de término. *
Utiliza chupete o utilizó? *
Se chupa el dedo o chupo? *
Muerde objetos? *
Rechina o aprieta los dientes? *
Ronca, respira por la boca, moja la almohada al dormir, duerme con la boca abierta? *
Indique otra información que crea relevante.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This form was created inside of Odontología MD. Report Abuse
Google Forms