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緑新小学校 健康観察連絡フォーム
新型コロナウィルス感染症拡大防止の予防のため、児童の健康状態について確認させていただきます。
ご多用のこととは思いますが、児童の朝の健康状態について、下記のURLよりご回答ください。
なお,このフォームでは,児童一人ずつしか入力できませんので,複数人入力する場合につきましては,送信後内容を変更の上,再送信をお願いいたします。
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* Indicates required question
①児童の学年を選択してください
*
Choose
1年
2年
3年
4年
5年
6年
②児童の組を選択してください
*
Choose
1組
2組
なないろ
なのはな
たいよう
あおぞら
③児童名(フルネーム)
*
Your answer
④児童名(ひらがな)
*
Your answer
⑤今日のお子さんの体温は?
*
37.0℃未満
37.0~37.4℃
37.5℃以上
⑥症状のチェック(当てはまるものにチェックをお願いします。)
*
ア 特になし
イ 風邪症状(せき・息苦しさ・鼻水・のどの痛み・体のだるさ など)がある
ウ その他の症状(頭痛・下痢・味覚嗅覚の異常・他)がある
エ アレルギー症状がある
Required
⑦上記のイ・ウ・エにチェックをした方は,どのような症状があるか簡単に記述をお願いします。
Your answer
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