JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Richiesta Consulenza Sportello Provinciale DSA
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
NOME E COGNOME
*
Inserire nome e cognome del richiedente
Your answer
E-MAIL
*
Inserire la mail per essere ricontattati
Your answer
TELEFONO
*
inserire il numero di telefono al quale si desidera essere ricontattati
Your answer
QUALIFICA
*
Dirigente scolastico
Funzione Strumentale Inclusione o Referente B.E.S.
Docente
Genitore
Other:
ISTITUTO
*
Inserire il nome dell'Istituto
Your answer
ANNO SCOLASTICO
*
Your answer
ALUNNO/STUDENTE
*
F
M
CLASSE
*
Inserire la classe frequentata dall'alunno/studente
Your answer
INIZIALE COGNOME ALUNNO/STUDENTE
*
Your answer
INIZIALE NOME ALUNNO/STUDENTE
*
Your answer
SCUOLA
*
Scuola di frequenza dell'alunno o studente
Your answer
ANNO DI NASCITA
*
Inserire l'anno di nascita dell'alunno/studente
Your answer
DESCRIZIONE
*
Breve descrizione dell'alunno/studente per gli aspetti legati alla consulenza: si prega di non inserire nome e cognome dell'alunno per esteso
Your answer
L'ALUNNO/STUDENTE HA UNA DIAGNOSI DI:
*
Your answer
TIPO DI RICHIESTA
*
LA RICHIESTA E' RIFERITA A:
Colloquio per informazioni
Colloquio per problematiche scolastiche
Formazione personale
Other:
SUPPORTO GIA' ATTIVATO NEGLI ANNI PRECEDENTI?
*
SI
NO
MODALITA' DI EROGAZIONE CONSULENZA
*
La consulenza viene richiesta presso:
In presenza presso IC 12 Verona "Golosine" Santa Lucia
In presenza presso IC Vigasio
Colloquio telefonico
Colloquio in video-incontro
Other:
INDIRIZZO DELLA SCUOLA
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
