Wniosek o dofinansowanie terapii w IL SENSO

Aby ubiegać się o dofinansowanie, prosimy o wypełnienie poniższego wniosku. Możecie skorzystać z dwóch opcji dofinansowania konsultacji terapeutycznych lub sesji terapeutycznych:

  1. 70% dofinansowania 3 sesji terapeutycznych
  2. 10 sesji, przy czym dofinansowanie pokrywa 50% kosztów.

Decyzja o przyznaniu środków zależy od aktualnej dostępności funduszy w Centrum IL SENSO. Środki te pochodzą z dziesięciny odkładanej z przychodów centrum, co umożliwia nam szerzenie misyjności IL SENSO.

Prosimy również o zapoznanie się z klauzulą RODO, która znajduje się na końcu wniosku.

Email *
Adres e-mail
 *
Dzisiejsza data D|M|R
 *
Imię i nazwisko
 *
Numer telefonu
 *
Adres zamieszkania *
Opis krótko w jakim temacie/obszarze potrzebujesz konsultacji. Czego dotyczy twój problem/twoja trudność?

(pozwoli nam to wybrać najlepszego dla Ciebie specjalistę)  *
Z jakiego dofinansowania chcesz skorzystać?
 *
Potrzebuję: *
Proszę uzasadnić wniosek o dofinansowanie *
Required
Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem dofinansowania i akceptuję jego treść *
Oświadczam, że zostałem poinformowany o zasadach odwoływania sesji i zobowiązuję się do przestrzegania zasad zawartych w regulaminie. (odwołanie sesji później niż 48h przed jej rozpoczęciem, skutkuje koniecznością opłacenia jej w 100%)
*
 Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez "Centrum Terapii "Il senso" - Diana Paulińska", prowadząca działalność ONLINE, o nadanym numerze identyfikacji podatkowej (NIP): 9452286034 do przesyłania drogą elektroniczną na podany przeze mnie adres aktualną ofertę, informację o usługach, organizowanych szkoleniach/wykładach i warsztatch (cele marketingowe) (zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a) RODO i art. 10 ust. 2 Ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną). oraz zgodnie z zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a) RODO i art. 172 ust. 1 ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. – Prawo telekomunikacyjne). *
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez "Centrum Terapii "Il senso" - Diana Paulińska", prowadząca działalność ONLINE, o nadanym numerze identyfikacji podatkowej (NIP): 9452286034  do przesyłania drogą elektroniczną na podany przeze mnie adres e-mail newslettera zawierającego aktualną ofertę, informację o wprowadzanych na rynek produktach, usługach, promocjach, organizowanych szkoleniach ( zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a) RODO i art. 10 ust. 2 Ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną). *

KLAUZULA RODO
SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA TWOICH DANYCH OSOBOWYCH PRZEZ CENTRUM TERAPII "IL SENSO" - DIANA PAULIŃSKA

Niniejszą informację otrzymałeś/otrzymałaś w związku z obowiązkami określonymi w art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych oraz w sprawie swobodnego przepływu takich danych (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.U. UE L 119 z 14.05.2016).

Administrator Danych
Administratorem Twoich danych osobowych jest:
Centrum Terapii "Il senso" - Diana Paulińska
Działalność: działalność bez wskazanego miejsca wykonywania działalności, działalność ONLINE
Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP): 9452286034

W razie pytań lub w celu skorzystania z przysługujących Ci praw, możesz się z nami skontaktować drogą elektroniczną na adres e-mail: il.senso.terapia@il-senso.pl lub listownie na adres korespondencyjny wskazany w formularzu kontaktowym na naszej stronie internetowej.

Cel Przetwarzania Danych Osobowych
Twoje dane osobowe będą przetwarzane w celu udzielenia wsparcia finansowego w ramach dofinansowania terapii oferowanego przez Centrum Terapii "Il senso".

Podstawa Prawna Przetwarzania Danych
Przetwarzamy Twoje dane osobowe na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b RODO, tj. w celu zawarcia i wykonania umowy o dofinansowanie terapii, o którą wystąpiłeś/wystąpiłaś.

Okres Przechowywania Danych
Twoje dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów, dla których zostały zebrane, jednak nie krócej niż 10 lat od zakończenia świadczenia usługi, chyba że przepisy prawa wymagają dłuższego okresu przechowywania.

Odbiorcy Danych Osobowych
Twoje dane osobowe mogą być przekazywane następującym kategoriom odbiorców:

Podmiotom świadczącym usługi IT i hostingowe, które przetwarzają dane na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych;Innych podmiotów współpracujących przy realizacji celów określonych powyżej, wyłącznie na podstawie zawartych umów powierzenia przetwarzania danych.Prawa Osób, Których Dane Dotyczą
Przysługuje Ci prawo do:Dostępu do swoich danych osobowych,Sprostowania nieprawidłowych lub uzupełnienia niekompletnych danych,Żądania ograniczenia przetwarzania,Usunięcia danych, o ile nie koliduje to z obowiązującymi przepisami prawa,Przenoszenia danych,Wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych,Wycofania zgody na przetwarzanie danych osobowych (jeśli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody).

W celu realizacji powyższych praw prosimy o kontakt na adres e-mail: [wprowadź adres e-mail kontaktowy] lub na adres korespondencyjny wskazany w formularzu kontaktowym na naszej stronie internetowej.

Prawo do Wniesienia Skargi
Jeżeli uważasz, że przetwarzanie Twoich danych osobowych narusza obowiązujące przepisy, przysługuje Ci prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms