INSCRIPTION RÉSERVÉE EXCLUSIVEMENT AUX AMBULANCIERS TMS BREVETÉS    -    Bulletin d'inscription aux formations permanentes TMS - 2020
Ce formulaire électronique vous permet de vous inscrire à une formation permanente TMS organisée à l'Ecole des Secouristes Ambulanciers du Hainaut (Jurbise).
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Date de la Formation permanente : Samedi 19 septembre 2020
Maximum 24 places disponibles
Données personnelles de l'ambulancier TMS :
A compléter obligatoirement pour vous inscrire :
Nom : *
Prénom : *
Rue et Numéro : *
Code postal : *
Localité : *
Pays : *
Service TMS dans lequel vous travaillez : *
Si votre service n'est pas précisé ci-dessus :
Indiquez votre service TMS (agréé Région wallonne)
Numéro de brevet TMS : *
(Ce numéro se trouve sur votre brevet - obligatoire pour vous inscrire - Si vous ne le trouvez pas, veuillez le demander auprès de votre école)
Numéro Registre National  : *
(Ce numéro se trouve sur votre carte d'identité - obligatoire pour vous inscrire)
Adresse mail : *
(Obligatoire pour vous inscrire)
Téléphone (GSM) : *
(Obligatoire pour vous inscrire)
Programme concernant la formation permanente du Samedi 19 septembre 2020
- de 8h15 à12h30 Rcp mod covid 19 à 1 intervenant
- de 13h00 à 15h00 : RCP mod covid 19 à 2 intervenants
Si votre participation est retenue, vous recevrez sous peu la facture concernant le droit d'inscription (50 €).  Celle-ci doit IMPERATIVEMENT être honorée AVANT la participation à la formation
Je confirme mon inscription à la formation permanente qui se déroulera à Jurbise à la date précisée ci-dessus : *
Required
La facture doit être adressée à : *
IMPORTANT :
Votre inscription à la formation décrite ci-dessus sera validée dès l'envoi de ce formulaire.

Le nombre de places à la formation est limité. En cas d'annulation de votre inscription, celle-ci doit OBLIGATOIREMENT parvenir à l'école (par mail ou par fax à Marina BORTOLI) au minimum 5 jours ouvrables avant la date de la formation.
Si vous vous inscrivez à la formation et que vous n'y participez pas sans prévenir l'école, nous ne pourrons plus garantir votre participation aux futures formations permanentes organisées à Jurbise.
De plus le droit d’inscription ne sera pas remboursé.
En cas de problème :
Ecole Provinciale des Secouristes Ambulanciers du Hainaut
route d'Ath,25-35
7050 JURBISE

Contact :  Marina Bortoli

Tél: 065/325 822 - Fax: 065/325 781

Mail : marina.bortoli@hainaut.be 
Site internet de l'Ecole Provinciale des Secouristes Ambulanciers du Hainaut :
http://ipfh.hainaut.be/epsah/accueil
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