きぼうの会　入会申込書
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記入例：希望　太郎　　※苗字と名前の間にスペースを入れて下さい。
フリガナ *
記入例：キボウ　タロウ　　※苗字と名前の間にスペースを入れて下さい。
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記入例：000-0000-0000　　※ハイフォンで区切って下さい。
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パソコンをお持ちでない方
郵便番号 *
記入例　123-4567
住所 *
記入例：東京都〇〇区ＸＸＸＸ町１－２－３　きぼうマンション４０５号
生年月日 *
記入例：2000/01/01　　　※西暦
性別 *
関係 *
自宅電話番号 *
記入例：03-3456-7890
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緊急連絡先　電話番号
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