แจ้งโคมไฟเสีย/ไฟฟ้าสาธารณะดับ ขัดข้อง

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

คำชี้แจง 1. แบบฟอร์มนี้เป็นแบบฟอร์ม การแจ้งให้ซ่อมแซมโคมไฟ/ไฟฟ้าสาธารณะ ในเขตพื้นที่ของ เทศบาลตำบลท่าข้าม อำเภอบางปะกง จังหวัดฉะเชิงเทรา เท่านั้น
2. การแจ้งให้ซ่อมแซมต้องเป็นโคมไฟ/ไฟฟ้าที่เป็นส่วนสาธารณะเท่านั้น ไม่รวมโคมไฟ/ไฟฟ้าในพื้นที่ส่วนบุคคล

ชื่อ - นามสกุล ผู้แจ้ง *

เลขบัตรประจำตัวประชาชน ผู้แจ้ง
เลขบัตรประชาชนของท่านใช้เพื่อระบุตัวตนยืนยันในแบบฟอร์มนี้เท่านั้น

หมายเลขโทรศัพท์ ที่ติดต่อได้ *

ระบุชุมชนที่ท่านต้องการให้ซ่อมแซมไฟฟ้าสาธารณะ

เลือก

หมู่บ้านหัวแหลม หมู่ที่ 1

หมู่บ้านล่าง หมู่ที่ 2

หมู่บ้านท่าข้าม หมู่ที่ 3

หมู่บ้านคลองพานทอง หมู่ที่ 4

หมู่บ้านบางไทร หมู่ที่ 5

หมู่บ้านบางแสม หมู่ที่ 6

หมู่บ้านคลองบางนาง หมู่ที่ 7

หมู่บ้านคลองตำหรุ หมู่ที่ 8

จุดที่ให้ซ่อมแซมไฟฟ้า
โปรดระบุจุดที่ให้ซ่อมแซมไฟฟ้า เช่น ซอย เสาไฟต้นที่เท่าใด หรือใกล้สถานที่ใด หรือบริเวณหน้าบ้านเลขที่เท่าไหร่

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms