Persoonlijke informatie
Hallo,

Super dat je de eerste stap hebt genomen naar een fitter, gezonder en sterker lichaam. Je geeft aan dat je grootste doelstelling is om gewicht te verliezen. In deze infofiche vragen we jou om enkele vragen te beantwoorden zodat we een duidelijk beeld hebben tijdens onze kennismaking.

Veel succes en tot binnenkort!

Sportieve groeten,
Tim Steurbaut

* Bij deze geeft u ook toestemming van het bewaren van uw gegevens in functie van je toekomstig lidmaatschap bij Coaching for health BVBA
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Naam en Voornaam *
Geboortedatum *
Adres *
Email adres
telefoon *
lengte *
gewicht *
Welke doelstellingen heb je voor ogen (meerdere opties mogelijk) *
Required
Maak een top 3 van bovenstaande aangevinkte doelstellingen.
welke zorgen heb je om je eigen lichaam en gezondheid en waarom? *
Welke acties heb je ooit al eerder ondernomen om je gezondheid te verbeteren (sport- of voedingsprogramma, dieet,...) *
Welke van deze programma hebben gewerkt en waarom?
Welke van de programma's hebben NIET gewerkt en waarom?
Welke gewoontes zou je willen veranderen in functie van je voeding, beweging en lifestyle? *
Wat heeft je tot nu toe tegengehouden om deze veranderingen te maken? (meerdere opties mogelijk) *
Required
Welke score zou je jezelf momenteel geven op gebied van je voedingsgewoontes *
heel slecht (ongezond)
heel goed (gezond)
hoeveel uren per week doe je aan sport? *
Welke sporten beoefen je dan?
Hoe actief is je job?
Clear selection
Hoeveel uren per week spendeer je aan fysieke activiteiten (wandelen of fietsen naar/op het werk, huishoudelijke taken, tuinieren, ...) *
Doet u nog aan beweging op een andere manier?
Heeft u voor het moment last van medische problemen? *
Zo ja, welke?
Heeft u oude medische problemen of blessures die nog een invloed hebben op je functioneren? *
Zo ja, Welke?
Neemt u medicatie? *
welke medicatie en waarvoor?
Hoe zou je uw gezondheid scoren? *
Heel slecht
heel goed
Hoe zou u je stressgehalte scoren? *
weinig stress
burnout
Hoe ga jij om met stress? Hoe zorg je ervoor dat je stress onder controle krijgt? *
Hoeveel uren per nacht slaapt u gemiddeld. *
Om progressie te maken richting jouw doelstelling zullen er bepaalde veranderingen moeten gebeuren. Hoe gemotiveerd ben je om veranderingen door te voeren voor dit resultaat *
ik wil niet veranderen
heel gemotiveerd
Omschrijf de doelstelling die je wil behalen. (zo uitgebreid mogelijk) *
Hoe lang geef je jezelf de tijd om deze doelstelling te behalen? *
In welke types training heb je interesse? *
Required
Op welke manier kwam je in contact met 'coaching for health' *
Naam huidige klant
Wanneer ben je het best telefonisch bereikbaar om een vrijblijvende kennismakingsafspraak vast te leggen? *
Privacy policy (hierbij geef ik toestemming aan 'coaching for health BV' om mijn persoonlijke gegevens te verwerken en bewaren. *
Bedankt en tot binnenkort!
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy