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診察券番号※たねいち歯科医院で受診した事がある方のみ
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連絡先※当院LINEに登録頂いている方は必要ありません。
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【重要】モニター募集要項を全て読み、あてはまる症状は無く、確認納得した上での応募でしょうか？
*
モニター募集要項を全て読み、あてはまる症状はなく、確認納得した上で、応募します。
読んでいない・納得していない・確認していない。→今回の応募は申し訳ありませんがお断りさせていただきます。
Required
睡眠に不満がりますか？
*
ある
ない
歯ぎしり・食いしばりはしていますか？
*
している。診断を受け、ナイトガード等をしている。
している。診断を受けたが、何も対策をしていない。
しているが、診断を受けたことはない。
していない。診断でも問題ないと言われている又は、言われたことがない。
していない。当院での治療はしたことがない。
ご予約の希望の曜日・時間帯はいつでしょうか？
*
月曜日PM
水曜日PM
金曜日AM▲
金曜日PM▲
日曜日AM
日にちによって異なる
Other:
ご希望のコースをお選びください。初回のコースです。2回目以降はまたお伺いいたしますので、今回受けたいコースをお選びください。時間はお着換え含まないお時間です。前後のお着換えでプラス20分見ていただきたいと思います。
*
熟眠デンタルアロマヘッドマッサージ（40分） ￥3000
熟眠オーダーメイドアロマコース（カウンセリング15分+）40分 ￥4000
ハンドマッサージ（ハンドバス・カウンセリング込み30分）1000円
熟眠デンタルアロマヘッドマッサージ+ハンド￥4000
熟眠オーダーメイドアロマコース+ハンド￥5000
応募しようと思ったきっかけを簡単で構いませんので記述ください。
*
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ご応募ありがとうございました。
後日、当院より抽選の結果を連絡させて頂きます。今しばらくお待ちくださいませ。
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