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【お申し込み】親子で起業留学 in 瀬戸内のハワイ
※お申し込みをされる前に、
詳細について募集ページ
をご確認ください。
※対象は小4〜小6です（中学生も受講可能）。
※募集人数12名。応募多数の場合は選考となります。
※12月13日（水）20時が募集締切です。
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* Indicates required question
プレ授業の参加日
*
プレ授業は必須参加です。会場は
広島大学きてみんさいラボ（
広島駅南口・広島JPビルディング2階）です。
12月9日(土)10:00 - 11:30
12月9日(土)10:00 - 11:30（オンライン受講）
12月10日(日)10:00 - 11:30
12月10日(日)10:00 - 11:30（オンライン受講）
12/25（月）〜12/27（水）に開催する周防大島合宿の集合解散について、希望されるパターンを教えてください。
*
12/27（水）13時からは親子受講です。解散後はお子さまとご一緒に帰宅いただければと思います。
現地集合・現地解散
広島駅集合（8:53発）・現地解散
Other:
お子さまの氏名
*
Your answer
お子さまの氏名（ふりがな）
*
Your answer
お子さまの性別
*
男性
女性
お子さまの学年
*
小学校4年生
小学校5年生
小学校6年生
Other:
お子さまの学校名
*
Your answer
保護者様の氏名
*
両親で受講される場合は両名の氏名をご記入ください。
Your answer
パーカーのサイズ（ユニフォーム用）
*
お子さまと保護者様の人数分に応じたサイズを選んでください。同じサイズが複数ある場合は、その他にその旨をご記入ください。
120
130
140
150
S
M
L
XL
2XL
Other:
Required
ご住所
*
Your answer
お電話番号（携帯番号）
*
Your answer
メールアドレス
*
受信拒否にならないパソコン等で受信できるメールアドレス。
Your answer
確認のためもう一度
*
受信拒否にならないパソコン等で受信できるメールアドレス。
Your answer
以下の3点についてお答えください。
（1）お子さまの伸ばしたい資質や能力
（2）お子さまが興味や関心を持っている職業や仕事
（3）親子で起業留学を受講したいと思う理由や動機
*
Your answer
保護者様ご自身の起業やビジネスに関する状態について教えてください。
*
既に起業している。
起業の準備をしている。
起業に関心を持っている。
起業に今は関心を持っていない。
Other:
その他、ご質問等があればこちらにご記入ください。
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