하늘나무한의원 슬림다이어트 설문지

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하늘나무한의원 슬림다이어트 설문지

비대면 진료를 위한 온라인 설문지입니다

일반적으로 하늘나무 슬림 다이어트환을 드신 환자분들의

3개월 감량 속도는 다음과 같습니다

15kg - 6 5 4 (고도비만 먹는 양 많은 분)

12kg - 5 4 3 (과체중 먹는 양 많은 분)

9kg - 4 3 2 (먹는 양 많지 않은 분)

6kg - 3 2 1 (노인, 마른 분)

작성 후 02 489 1075로 혹은 카카오톡 heavenmedi로 연락주세요.

1. 성함 / 성별을 적어주세요 *

1-1 전화번호 / 주민번호를 적어주세요

주민번호는 동명이인과의 구별 및 연말정산공제를 목적으로 합니다

1-2 택배로 받는 경우 택배 주소를 자세히 적어주세요

1-3 원하시는 처방 개월수를 적어주세요

1개월에 15만원. 3개월에 45만원(10일분 서비스)

1-4 카드결제 희망하시면 카드회사,카드번호,유효기간을 적어주세요 (현대 하나카드 제외)

계좌이체는 하나은행 386 910206 23807 이충호로 가능합니다

2. 현재의 키 / 몸무게 / 감량목표를 적어주세요

3. 현재 복용중인 약물 / 과거에 앓았던 질병 (우울증 불면증 식도염 간 신장 심장병 등) / 평소 혈압을 적어주세요

4. 다이어트는 어떻게 해보셨나요?

양약, 한약, 운동, 식이요법 등 기간, 효과, 감량정도, 요요까지 히스토리를 자세히 적어주시면 좀 더 상세한 진료와 처방이 가능합니다

5. 다음에 해당되는 걸 체크해 주세요

식욕억제가 안된다

스트레스가 너무 많고 먹는 걸로 푼다,

원래 먹는게 낙이다

한번 먹기 시작하면 적게 먹을 수가 없다

식사량이 많다

커피 마시면 불편하다 (잠을 못잔다, 심장이 두근거린다, 손이 떨린다, 속이 쓰린다)

불면으로 고생중이다

가슴이 자주 두근거린다

가슴이 자주 답답하다

우울감을 자주 느낀다

자주 메스껍다

차멀미가 심하다

소화가 잘 안 된다

자주 어지럽다

몸이 너무 붓는다

변비가 심하다

피로감이 심하다

음주가 잦다

살이 탄탄한 편이다

외식, 회식을 자주 한다

한식위주의 식사는 적은데 과일이나 음료, 빵이나 과자, 분식류 등으로 식사를 대신하는 경우가 많다

찌개류, 젓갈처럼 짜고 매운 음식을 자주 먹는다

하루 3잔이상 커피믹스나 달달한 커피를 마신다

판매되는 탄산음료, 주스를 1일 1회 이상 마신다

저녁식사 후 간식이 주3회 이상이다

운동이 부족하다

6. 본인이 생각하기에 다이어트에 제일 방해되는 게 무엇인가요?

7. 다이어트할 때 체중이 잘 빠지는 편인가요?

네

아니오

Clear selection

8. 간식을 하루에 몇 번 드시나요?

하루 ( )회 종류는?

9. 본인이 먹는 음식의 영양분과 칼로리를 알고 있나요?

네

아니오

Clear selection

10. 하루중 언제 식욕이 가장 당기나요?

11. 하루에 아침, 점심, 저녁을 보통 어떤 것을 얼마나 드시나요?

아침 ( )시 식사. 종류( ) 먹는양( ) 점심 ( )시 식사. 종류( ) 먹는양( ) 저녁 ( )시 식사. 종류( ) 먹는양( )

12. 잠 들기까지 ( )분 걸리고 ( )시부터 ( )시까지 취침하나요?

13. 현재 어떤 운동을 하고 있나요?

( 무슨 )운동 주 ( )회 하루 ( )분

14. 하늘나무한의원을 어떻게 아셨나요?소개로 아셨으면, 소개자 성함과 연락처를 적어주세요.

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