HPAI Poultry Owner Report Form

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PLEASE DO NOT USE THIS FORM TO REPORT SICK/DEAD WILD BIRDS

Poultry owners: Please fill out this form to report any sick birds or bird mortalities on your premises.
Propietarios de aves de corral: complete este formulario para autoinformar las aves de corral en su establecimiento.

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Address of poultry/dirección de aves de corral: *

City/ciudad *

Mailing address/Dirección de envio: *

Total number of poultry/número total de aves de corral:

Species of poultry (chicken, duck, turkey, etc)/especies (pollo, pato, pavo):

Have any of the birds been sick? /¿Alguno de los pájaros ha estado enfermo? *

Yes

Have any of the birds died?/ ¿Ha muerto alguno de los pájaros? *

Yes

Please explain any sick or dead birds/Por favor explique cualquier pájaro enfermo o muerto

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