JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
日本女性薬剤師会 2024年度 薬剤師継続学習通信教育講座受講申込書
受講料を郵便振込みの上、2024年4月26日(金)までに必要事項のご登録をよろしくお願いいたします。
ご登録と郵便振込の確認をもちまして、受講申込受理となります。(締切厳守)
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
お名前
*
Your answer
おなまえ(ふりがな)
*
Your answer
生年月日 ※S(昭和)・H(平成)でご記入ください
*
Your answer
薬剤師名簿登録番号(6ケタ) ※必ずご記入ください
*
Your answer
勤務形態
*
病院薬剤師
薬局(開局薬剤師)
薬局(勤務薬剤師)
企業(製薬・卸・CROなど)
未就業
Other:
ご住所の郵便番号(テキスト送付先) ※ハイフンを含めて半角でご記入ください 【例】100-0005
*
Your answer
ご住所(テキスト送付先) ※都道府県からご記入ください
*
Your answer
お電話番号(ハイフン不要)
*
Your answer
FAX番号(ハイフン不要)
Your answer
2024年度薬剤師継続学習通信教育講座の受講を申し込みます。
*
通信教育で受講希望
自己研修で受講希望
京都府女性薬剤師会会員ですか?
*
会員
非会員
ご入金日 (京都府女性薬剤師会会員16000円・非会員20000円)
[ゆうちょ銀行口座番号] 00950-8-79036 名義:京都府女性薬剤師会
※お申込みの前に必ずお振込みをお願いいたします
*
MM
/
DD
/
YYYY
非会員の方は、よろしければ入会のご案内をご送付いたします。
入会案内の送付を希望
入会案内の送付は不要
Clear selection
ご参考までに2023年度受講状況を教えてください。
*
通信教育で受講し、添削を出した
通信教育で受講したが、添削は出せなかった
自己研修で受講
受講していない
ご登録いただきました個人情報は、当会の運営以外の目的には使用いたしません。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms