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優月孕媽咪預約表單
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您的聯絡方式:手機(必填)
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您的聯絡方式:室內電話
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您的聯絡方式:Line ID
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您的聯絡方式:E-mail
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孕媽咪的到府服務地址: (必填)
*
Your answer
孕媽咪的預產期:(必填)
*
MM
/
DD
/
YYYY
這是孕媽咪的第幾胎: (必填)
*
第一胎
第二胎
第三胎
其他
承上題, 勾選"其他"選項之說明
Your answer
孕媽咪的生產胎數: (必填)
*
單胞胎
雙胞胎
其他
承上題, 勾選"其他"選項之說明
Your answer
孕媽咪選擇的生產方式:(必填)
*
自然產
剖腹產
您希望到府服務的時數:
*
9小時 / 每天
24小時 / 每天
您預計需求到府服務的天數: (必填)
*
20天
30天
45天
60天
您的住家類型:
*
透天(無電梯)
透天(有電梯)
樓中樓
電梯大樓
公寓
如果您有下列情形,請選擇 (多選)
*
需代購食材
不需代購食材
葷食
素食
沒有養寵物
有養寵物
Required
承上題, 勾選"有養寵物"選項之寵物說明:
Your answer
如果您有下列情形,請選擇
*
與父母或公婆同住
小家庭居住
承上題, 勾選"小家庭居住"選項之居住共幾人?
Your answer
如果您有下列情形,請選擇
*
無需照顧大寶
需幫忙照顧大寶
承上題, 請說明大寶年齡?
Your answer
是否需要加煮餐點 ? 加煮幾人? (必填)
*
不需要
1人
2人
3人
4人
是否有食補諮詢的需求 ? (必填)
*
需要
不需要
方便與您聯絡的時段: (可多選)
*
全天
上午 (09:00~12:00)
中午 (12:00~13:00)
下午 (13:00~17:00)
Required
其他需求:
Your answer
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