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-Simple Conditioning- 初回 カウンセリングシート
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ご要望の内容 (内容ご相談可)
カウンセリングを受けたい
痛み・不調を改善したい
眼精疲労の緩和
美容鍼灸
身体づくりをしたい(パーソナルトレーニング)
グループトレーニング(4名以上)
Other:
具体的な内容
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ご希望の日時(複数候補推奨) 例) 9/5(水)10:00-16:00 9/6(木)10:00-など
*
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ご希望の場所
*
【薬院】シンプルコンディショニング 薬院治療室
【福間海岸】シンプルコンディショニング 福間海岸治療室 (シーガルイン内)
往診(ご自宅・ご職場)
[神奈川-厚木] ※ご予約時に詳細お伝えします (厚木近隣、本厚木駅or愛甲石田駅までの送迎あり)
Other:
ご自宅ご住所(郵便番号とご住所をご記入ください)
*
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ハガキの送付
可 ◯
不可×
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施術場所(ご自宅以外の場合)
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お電話番号
*
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ご希望の連絡方法 (複数歓迎)
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お電話
メール
LINE ※スマホから友達登録と一言メッセージをお願いします→→
https://lin.ee/jhu9VNe
Other:
Required
生年月日
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MM
/
DD
/
YYYY
運動習慣・スポーツ [ 例)種目-◯年 ]
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お仕事属性(複数選択OK)
一般事務
営業・接客
技術・専門職
医療関係
介護福祉
エンジニア/プログラマー
フィットネス/スポーツ関係
土木・建築
自営業/事業主
主婦
学生
Other:
血液型
Choose
A型
B型
AB型
O型
利き腕
右利き
左利き
両利き
Other:
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既往歴→過去にされた大きなケガやご病気(特に内科系、骨折、靭帯損傷、頭部・頸部・脳神経系など)
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こちらをお知りになったきっかけ
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