Анкета донора
Заповніть, будь ласка, цю невелику анкету Донора, якщо маєте бажання здати кров та її компоненти для дітей, що лікуються в гематологічному відділенні Чернігівської обласної дитячої лікарні.

Ми гарантуємо конфіденційність усіх даних.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Як вас звати (прізвище та ім'я) *
Ваша дата народження *
MM
/
DD
/
YYYY
Контактний номер телефону *
Яка у вас група крові? *
Ви стаєте донором вперше? *
Я ознайомлений/а, що Відповідно до ЗУ "Про захист персональних даних" надаю згоду ГО "Евум" на збір, обробку та зберігання моїх персональних даних, вказаних в анкеті-заявці, у базі персональних даних «Потенційні донори для онкогематологічно хворих дітей Чернігівської області» з метою належного виконання місії Організації. *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms