2020 사랑의 쌀 나눔 신청서

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2020 사랑의 쌀 나눔 신청서

* 신청 마감일: 2020년 1월 10일 (금)

* 선정결과 안내일: 2020년 1월 23일(목) 전 발송

* 선정된 분께는 개별전화 또는 안내문자를 드리오니 정확한 연락처 기재를 부탁드립니다.

* '사랑의 쌀 나눔'은 (주)신동아건설의 후원으로 진행됩니다.

환우분 성명 *

환우분 나이

신청하신 분과 환우분의 관계

환우 본인

환우보호자 (가족)

Other:

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취득보험여부

건강보험(지역가입,직장가입)

차상위

의료급여(1종,2종)

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진단명

* 병명을 작성해주세요

최초진단일

치료받는 병원

투병사연 (간략하게 작성해주세요)

배송 주소 *

선정시 배송받으실 정확한 주소 및 우편번호를 작성해주세요

문자 및 통화 가능한 전화번호 *

문자로 선정여부 및 배송에 관하여 안내드릴 예정입니다.

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