JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
FORMULIR AKTIF KULIAH KEMBALI
* Isilah formulir sesuai dengan biodata yang sebenarnya
* Gunakan alamat email yang aktif untuk menerima bukti pendaftaran
* Cetak bukti Surat Aktif Kuliah Kembali yang masuk di kotak masuk email dengan kertas ukuran A4 sebanyak rangkap 2
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
EMAIL
*
Pastikan alamat email yang diisikan adalah alamat email yang aktif dan ejaannya benar
Your answer
NAMA LENGKAP MAHASISWA
*
Contoh: Dian Lestari Suryabayu (diisi sesuai format dengan huruf awal saja yang huruf kapital/besar)
Your answer
NIM
*
Contoh: 171000222201001 (diisi hanya angka saja tanpa titik)
Your answer
PROGRAM STUDI
*
Choose
Teknik Elektro
Teknik Mesin
Teknik Sipil
NOMOR HANDPHONE
*
Pastikan nomor handphone yang diisikan adalah nomor handphone yang aktif
Your answer
ALAMAT LENGKAP
*
Contoh: Jl. By Pass Aur Kuning No. 1 RT 001 RW 001, Kel. Aur Kuning, Kec. Aur Birugo Tigo Baleh, Kota Bukittinggi, Sumatera Barat
Your answer
SEMESTER AKTIF KULIAH KEMBALI
*
Choose
Ganjil
Genap
TAHUN AKADEMIK AKTIF KULIAH KEMBALI
*
Contoh: 2020/2021
Your answer
ALASAN AKTIF KULIAH KEMBALI
*
Berhenti Studi Sementara (BSS)
Non-Aktif
Other:
SELAMA ................ SEMESTER
*
Contoh: 1 (satu)
Your answer
DOSEN PEMBIMBING AKADEMIK
*
Choose
Ade Usra Berli, S.Si., M.Si.
Ir. Ana Susanti Yusman, M.Eng.
Armila, S.T., M.T.
Asiya Nurhasanah Habirun, S.ST., M.Eng
Ir. Budi Santoso, M.T.
Deddy Kurniawan, S.T., M.T.
Dr. Dedi Wardianto, S.T., M.T.
Dytchia Septi Kesuma, S.Si., M.Si.
Elfania Bastian, S.T., M.T.
Endri, S.T., M.T.
Febrimen Herista, S.T., M.T.
Femi Earnestly, S.Si., M.Si., Ph.D.
Gema Setyawan, S.ST., M.T.
Ir. Hariadi, M.Eng.
Hariyadi, S.Kom., M.Kom.
Helga Yermadona, S.Pd., M.T.
Herris Yamashika, S.T., M.T.
Ishak, S.T., M.T.
Jon Hafnil, S.T., M.T.
Mahyessie Kamil, S.T., M.T.
Masril, S.T., M.T.
Mira Meilisa, S.Si., M.Si.
Muchlisinalahuddin, S.T., M.T.
Ir. Mulyadi, M.T.
Mhd. Fadhli, S.T., M.Sc.
Ir. Nefli Yusuf, M.Eng.
Riza Muharni, S.T., M.T.
Rudi Kurniawan Arief, S.T., M.T., Ph.D.
Selpa Dewi, S.T., M.T.
Drs. Suhardi, M.Ag.
Ir. Surya Eka Priana, M.T., IPP
Yorizal Putra, S.T., M.T.
Ir. Yulisman, M.T.
Zuheldi, S.T., M.T.
Aggrivina Dwiharzandis, S.Pd., M.T.
Desmarita Leni, S.Pd., M.T.
Jana Hafiza, S.T., M.T.
NIDN DOSEN PEMBIMBING AKADEMIK
*
Bisa dilihat pada
http://ft.umsb.ac.id/berita/daftar_dosen
Your answer
TANGGAL SURAT PERMOHONAN AKTIF KULIAH KEMBALI
*
Contoh: 01 Desember 2020 (selain dari format tersebut tidak bisa diproses)
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
