【ご寄付のみ 銀行振込の方専用】岡山自然米組合サポートメンバー様アンケートフォーム
この度は「岡山自然米組合サポートメンバーシップ」にご興味をお持ちいただきありがとうございます!

定期購入先行予約枠つきの第1次サポートメンバー募集は、予約受付可能量に達したため締め切らせていただきました。現在はご寄付のみ受付中でございます。

ご支援くださる方は、当フォームにお名前とご連絡先をご記入いただき、下記の口座へお振込をお願いいたします。

【金 融 機 関 名】ゆうちょ銀行
【 支  店  名 】五四八
【 口 座 種 別 】普通預金
【 口 座 番 号 】1624882
【 口 座 名 義 】ゴウドウカイシャ コタン

「ゆうちょ送金の場合」
【 記号 】 15430
【 番号 】 16248821
【 名義 】 ゴウドウカイシャ コタン

また、今後サポートメンバーの皆様と一緒によりよいコミュニティを作り上げていくためのアンケートにご協力いただけますと幸いです。

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
メンバーシップ *
こちらでお選びいただいた金額をお振り込みください。
振込手数料はお客様負担となりますのでご了承ください。
お名前 *
お名前(フリガナ) *
電話番号 *
サポートの動機(複数回答可)
その他(サポートの動機)
今特に気になっているお米の問題(複数回答可)
その他(今特に気になっているお米の問題)
希望する組合への関わり方(複数回答可)
その他(希望する組合への関わり方)
当組合を知ったきっかけ
Clear selection
岡山自然米組合へのメッセージ
※ご質問などは別途 info@cotanfoods.com までメールでお問い合わせください
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report