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瑞芳國中學生清明連假期間國內旅遊史調查表
各位同學好！因應教育部4/5(日)通報協請高中以下各級學校，調查學生清明連假期間出遊、聚會以及其他集會活動等軌跡與健康紀錄。請各位同學協助完成以下國內旅遊史問卷，填答內容僅供日後衛生單位有疫調需求時使用，均不會外洩，亦不會有記過、留校服務等處分。請大家安心填寫！
★注意事項：
1.由於調查資料4/8(三)下午5點前須回報教育部，請各位同學於「週三中午12點前」完成問卷。以利衛生組後續資料彙整及回填事宜。
2.每位同學均須填寫。另請同學回答問題時務必誠實，若因漏答或隱匿事實造成防疫破口，日後將依校規處分！
學務處 衛生組
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109年4月5日教育部國教署通報請詳閱
1.班級
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補校7
補校8
補校9
2.座號
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3.姓名
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Your answer
4.請問您於連假期間是否曾前往4/4國家級警報中所列之11處旅遊風景區？
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請依據下圖填入景點代表數字。如曾出入多處景點，也請均於欄位中列出；若連假期間皆無前往下列地點請填「無」。(填寫範例：4/2→1、2；4/4→11)
Your answer
5.除前述地點外，您在連假期間有無出入國內其他「人潮密集」的地點或觀光區？
*
如曾出入多處景點，請均於欄位中列出；若無題幹所述情形請填「無」。(填寫範例：4/4→掃墓祭祖地點、基隆千葉火鍋店；4/5→屏東原住民族文化園區)
Your answer
6.連假期間，您是否曾參與如親友聚會、宗教儀式、典禮、競賽或各種形式之集會活動？
*
依疾管署定義，「集會」泛指室內100人以上、室外500人以上，同時聚集於同一地點參加共同活動之行為；若無題幹所述情形請填「無」。(填寫範例：4/4→掃墓後親友聚餐；4/5→教會活動)
Your answer
7.請問您在連假期間是否曾接觸「正在或剛解除居家隔離、檢疫或自主健康管理」的對象？
*
若曾接觸題幹所述之對象，請詳述接觸時間與該對象稱謂；若無接觸紀錄請填「無」。(填寫範例：4/3→父親)
Your answer
8.請問您目前是否有下列身體不適的症狀？
*
無任何不適症狀
發燒
咳嗽
腹瀉
失去嗅覺或味覺
Other:
Required
9.手機號碼
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Your answer
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